中国骨质疏松杂志 ２０１５年９月第２１卷第９期 ＣｈｉｎＪＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓꎬＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ꎬＶｏｌ２１ꎬＮｏ.９Ｐｕｂｌｉｓｈｅｄｏｎｌｉｎｅｗｗｗ.ｗａｎｆａｎｇｄａｔｅ.ｃｏｍ.ｃｎ ｄｏｉ:１０３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６￣７１０８２０１５０９０００
０１葛继荣
１
论著编者按国医大师刘柏龄教授的建议:“中医药防治原发性骨质疏松症专家共识”很好ꎬ请将此文发到基层医疗卫生单位ꎬ广为宣传ꎬ以利防治工作的实施ꎮ
中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(２０１５)
组长:葛继荣１ 郑洪新２
中国老年学学会骨质疏松委员会中医药与骨病学科组
罗毅文７ 赵咏芳８ 鞠大宏９
副组长(姓氏笔画为序):万小明３ 王拥军４卢敏５ 杨鸫祥６
咨询专家:刘柏龄 孙树椿 王和鸣 施杞 石印玉 刘忠厚
１.福建省中医药研究院ꎻ２.辽宁中医药大学ꎻ３.江西中医药大学附属医院ꎻ４.上海中医药大学附属龙华医院ꎻ５.湖南中医药大学附属第一医院ꎻ６.辽宁中医药大学附属第一医院ꎻ７.广州中医药大学附属第三医院ꎻ８.上海中医药大学附属曙光医院ꎻ９.中国中医科学院
中图分类号: 文献标识码:Ａ 文章编号:１００６￣７１０８(２０１５)０９￣００００￣００
摘要:中国老年学学会骨质疏松委员会中医药与骨病学科组在前期原发性骨质疏松症临床实践指南和专家共识的基础上ꎬ检索和评价相关文献资料ꎬ通过临床医师的问卷调查和学科组讨论ꎬ结合临床实际情况ꎬ并咨询我国中医骨伤科界名老专家意见ꎬ制定本共识ꎬ旨在为中医学或中西医结合医学专业医师提供参考ꎮ共识提出:根据原发性骨质疏松症的中医病因病机ꎬ辨证分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证ꎬ明确相应治法和中药方剂ꎻ原则是“辨证施治ꎬ整体调节ꎬ防治结合”ꎬ合理选择治疗方案、观察指标和检测项目ꎬ关注长期用药的安全性ꎬ以及临床疗效评价与监测ꎻ并强调预防原发性骨质疏松症“未病先防、既病防变、瘥后防复”的原则与方法ꎬ充分发挥中医学的特色和优势ꎮ关键词:原发性骨质疏松症ꎻ中医ꎻ中药ꎻ辨证论治ꎻ预防
ＥｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ
ＧＥＪｉｒｏｎｇ１ꎬＺＨＥＮＧＨｏｎｇｘｉｎ２ꎬＷＡＮｘｉａｏｍｉｎｇ３ꎬＷＡＮＧＹｏｎｇｊｕｎ４ꎬＬＵｍｉｎ５ꎬＹＡＮＧＤｏｎｇｘｉａｎｇ６ꎬＬＵＯＹｉｗｅｎ７ꎬＺＨＡＯ１.ＦｕｊｉａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ２.ＬｉａｏｎｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ３.ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉａｎｇｘｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ４.ＬｏｎｇｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ５.ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ６.ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｉａｏｎｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ７.ＴｒａｕｍａｔｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ８.ＳｈｕｇｕａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻ９.ＣｈｉｎａＡｃａｄｅｍｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓꎻ１０.ＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＯｓｔｅｏｐａｔｈｙＧｒｏｕｐｏｆｔｈｅＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎａＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙꎻ１－２Ｇｒｏｕｐｌｅａｄｅｒꎬ３－９Ｖｉｃｅ￣ｇｒｏｕｐｌｅａｄｅｒꎬ１０.ＥｘｐｅｒｔｃｏｎｓｕｌｔａｎｔＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅａｎｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｆｐｒｉｍａｒｙｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ(ＯＰ)ꎬｔｈｅｓｅａｒｃｈｉｎｇａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｎｇｏｆｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ(ＴＣＭ)ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓꎬｔｈｅｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｕｒｖｅｙｓｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎꎬｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅꎬａｎｄｔｈｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｄｉｃａｌｔｒａｕｍａｔｏｌｏｇｙａｎｄｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓꎬｔｈｅＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＯｓｔｅｏｐａｔｈｙＧｒｏｕｐｏｆｔｈｅＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎａＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒｍｕｌａｔｅｓｔｈｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓ.ＩｔｐｒｏｖｉｄｅｓｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｏｆＴＣＭｏｒｉｎｔｅｇｒａｔｅｄＴＣＭａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ.ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＴＣＭｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄ
∗通讯作者:葛继荣ꎬ郑洪新
Ｙｏｎｇｆａｎｇ８ꎬＪＵＤａｈｏｎｇ９ꎬＬＩＵＢａｉｌｉｎｇ１０ꎬＳＵＮＳｈｕｃｈｕｎ１０ꎬＷＡＮＧＨｅｍｉｎｇ１０ꎬＳＨＩＱｉ１０ꎬＳＨＩＹｉｎｙｕ１０ꎬＬＩＵＺｈｏｎｇｈｏｕ１０
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中国骨质疏松杂志 ２０１５年９月第２１卷第９期 ＣｈｉｎＪＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓꎬＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ꎬＶｏｌ２１ꎬＮｏ.９
ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｐｒｉｍａｒｙＯＰꎬｔｙｐｅｓｏｆｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆＯＰｃａｎｂｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｋｉｄｎｅｙＹａｎｇｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｌｉｖｅｒａｎｄｋｉｄｎｅｙＹｉｎｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｓｐｌｅｅｎａｎｄｋｉｄｎｅｙＹａｎｇｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙꎬｂｌｏｏｄｓｔａｓｉｓａｎｄｋｉｄｎｅｙｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬａｓｔｈｅｎｉａｏｆｔｈｅｓｐｌｅｅｎａｎｄｓｔｏｍａｃｈｓｙｎｄｒｏｍｅꎬｂｌｏｏｄｓｔａｓｉｓａｎｄＱｉｓｔａｇｎａｔｉｏｎ.ＴｈｅａｉｍｉｓｔｏｃｏｎｆｉｒｍｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｔｈｅｒａｐｙａｎｄＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎａｌｆｏｒｍｕｌａｓ.Ｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｉｓ“ｔｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎꎬｉｎｔｅｇｒａｌａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｓꎬａｎｄｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ”.Ｉｔｎｅｅｄｓｔｏｓｅｌｅｃｔｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｌａｎꎬｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｎｄｔｅｓｔｉｎｇｉｔｅｍｓｒａｔｉｏｎａｌｌｙａｎｄｔｏｐａｙａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｔｈｅｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓａｆｅｔｙａｎｄｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙ.ＩｔａｌｓｏｎｅｅｄｓｔｏｅｍｐｈａｓｉｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｒｉｍａｒｙＯＰꎬｉ.ｅ.ꎬ“ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅꎬｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅꎬｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅｃｒｕｄｅｓｃｅｎｃｅｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ”.ＡｎｄｆｕｌｌｙｉｔｎｅｅｄｓｔｏｅｘｅｒｔｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ.
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＰｒｉｍａｒｙｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓꎻＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎻＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎａｌｈｅｒｂꎻＴｒｅａｔｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎꎻＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ
医药与骨病学科组对近年有关中医药防治骨质疏松 根据中国老年学学会骨质疏松委员会要求ꎬ中
方面的中文、英文文献进行检索和评价ꎬ结合中医/
中西医结合专业临床医师的“原发性骨质疏松症中医预防及辨证施治调查问卷”调查ꎬ经过３次专家组的会议讨论ꎬ并充分咨询我国中医骨伤科界名老专家和中医药与骨病学科组成员的意见ꎬ形成２０１５版“中医药防治原发性骨质疏松症专家共识”ꎮ本共识内容主要阐述中药辨证治疗及预防ꎬ供中医学或中西医结合医学专业医师参考使用ꎮ
１ 原发性骨质疏松症的临床表现和诊断
中医学将原发性骨质疏松症归属为“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴ꎬ主要是由于肾精不足、骨失滋养导致的全身骨骼的慢性退行性疾病ꎮ
原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏ꎬ导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织ꎬＷＨＯ)ꎮ２００１年美国国立卫生研究院(ＮＩＨ)提出ꎬ骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病ꎬ骨强度反映在骨骼的两个主要方面ꎬ即骨矿密度和骨质量ꎮ
１１ 病史
多见于绝经后妇女或老年男性ꎮ严重患者可有既往骨折史ꎻ或患者父母既往有脆性骨折史ꎮ
１２ 临床表现
疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现ꎮ但许多骨质疏松症患者早期往往无明显的自觉症状ꎬ常常在骨折后Ｘ线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变时疼痛加重或活动受限(１)疼痛:患者可有腰背或周身酸痛ꎮ
ꎬ严重时翻身、坐起及行走有ꎬ负荷增加
困难ꎮ
或驼背(２)ꎮ脊柱变形椎体压缩性骨折会
:骨质疏松严重者可有身高缩短
为脆性骨折(３)导致胸廓畸形骨折ꎮ:发生脆性骨折的常见部位为胸轻度外伤或日常活动后发生的骨折
、腹部受压ꎬ影响心肺功能等ꎮ
、腰椎ꎬ髋部ꎬ桡、尺骨远端和肱骨近端ꎮ其它部位亦可发生骨折ꎮ发生过一次脆性骨折后ꎬ再次发生骨折的风险明显增加ꎮ
１３ 骨质疏松的诊断
临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下ꎮ目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段ꎬ因此ꎬ有过脆性骨折在临床上即可诊断为骨质疏松症ꎮ
骨密度是诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物等干预措施疗效的最佳定量指标ꎮ骨密度仅能反映大约７０％的骨强度ꎮ骨折发生的危险与低骨密度有关ꎬ若同时伴有其它危险因素则会增加骨折的危险性国际学术界公认的骨密度检查方法(１)测量方法:双能Ｘ线吸收法ꎮ
ꎬ(其测定值作为ＤＸＡ)是目前骨质疏松症诊断的金标准ꎮ其它骨密度测量方法如各种单光子(ＳＰＡ)、单能Ｘ线(ＳＸＡ)、定量计算机断层照相术(ＱＣＴ)等ꎬ根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考界卫生组织(２)诊断标准(ＷＨＯ)(ꎮ
基于骨密度测定－２５ＳＤ的标准):ꎬ可以参照世
也可以根据中国人群的实际情况采用中国老年学学会骨质疏松２５％委员会作为诊断标准(ＯＣＣＧＳ)建议的ꎮ见表１ꎮ
－２０ＳＤ或者骨量下降
２ 中医学的病因病机
原发性骨质疏松症是一种涉及多脏腑、由多种因素长期“基本病机肾藏精”、“、共同导致的慢性全身性疾病ꎮ基于中医ꎬ并与中医肝肾主骨”理论、脾等脏腑功能密切相关ꎬ肾精亏虚是本病发生的ꎬ病性有虚有实ꎬ然总归于精亏髓减ꎬ骨失所养而致ꎮ各
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３
表１ 基于骨密度测定的骨质疏松诊断标准
诊断标准分级
ＷＨＯ标准差诊断法≥－１０ＳＤ－１０ＳＤ~－２５ＳＤ≤－２５ＳＤ
≤－２５ＳＤ并发生一处或多处骨折
ＯＣＣＣＳ标准差诊断法±１０ＳＤ之内－１~－２ＳＤ≤－２ＳＤ折
≤－２ＳＤ并发生一处或多处骨
ＯＣＣＣＳ(百分率(％)诊断法
±１２％之内(含１２％)－１３％~－２４％(含２４％)骨量丢失≥２５％
≥２５％并发生一处或多处骨折或没有骨折但丢失大于３７％
正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松
种原因若导致肾精不足、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、肾虚血瘀以及血瘀气滞等ꎬ则均可肾为先天之本ꎬ肾中精气为一身气化之根ꎮ若禀赋素弱ꎬ或久病及肾ꎬ或年老肾气渐衰ꎬ或房劳耗导致该病的发生与发展ꎮ
肾中精气是骨生长发育的根本ꎮ肾中精气分为肾阴和肾阳两个方面ꎬ二者相互制约、相互依存、相互为用ꎬ使精气充实ꎬ维持骨的正常生长发育ꎮ人至中老年ꎬ天癸渐竭ꎬ加之体质虚弱ꎬ烦劳过度ꎬ耗伤肾精ꎬ而致肾精亏虚ꎬ精亏髓减ꎬ骨失所养ꎻ或命门火衰ꎬ肾阳虚损ꎬ虚寒内生ꎬ髓冷骨弱ꎬ可见腰膝酸痛或冷痛ꎬ骨骼脆弱无力ꎬ甚至骨折等症ꎬ即导致本病的发生ꎮ肾阳虚发展到一定程度时ꎬ累及肾阴ꎬ即“阳损及阴”ꎬ进而造成阴阳俱虚ꎬ精气愈亏ꎬ则进一步加重病情ꎮ
肝肾同源ꎮ肝藏血、肾藏精ꎬ精能生血ꎬ血能养精ꎬ母子相眷ꎬ精血同源ꎻ肝主疏泄ꎬ肾主封藏ꎬ藏泄互用ꎬ相反相成ꎻ肝肾阴阳ꎬ相互资生ꎬ互涵互用ꎮ若失血过多、久病血虚ꎻ或过劳无度ꎬ肝血暗耗ꎻ或五志过极ꎬ化火伤阴ꎬ均可导致肝之阴血亏虚ꎮ肝血不足则精失所养ꎬ肝肾精亏或阴虚失养ꎬ而导致本病的发生ꎮ“肝为女子之先天”ꎬ女性一生经、孕、产、乳ꎬ肝血易亏而难盈ꎮ肝血不足则生精乏源ꎬ较男子更易出现肝肾阴虚证ꎮ
脾胃为后天之本ꎬ气血生化之源ꎮ“谷入气满ꎬ淖泽注于骨ꎬ骨属屈伸”(«灵枢决气»)ꎮ脾胃运化正常ꎬ则肾精得其充养ꎮ若禀赋素弱ꎬ或长期饮食不节ꎬ或病后调养失慎ꎬ或劳倦失度ꎬ或忧思日久ꎬ皆可以导致脾胃虚弱证ꎮ脾胃失于运化ꎬ则津液不布ꎬ久之肾精日涸ꎬ渐致髓减骨枯ꎻ脾胃又主身之肌肉ꎬ若脾胃虚弱ꎬ气血乏源ꎬ则肌肉失养ꎬ日久瘦削无力ꎬ甚至痿废不用ꎬ骨骼失去肌肉的支撑ꎬ愈加骨弱难支ꎮ
脾、肾二脏先天、后天相互资生、相互影响ꎮ脾主运化ꎬ须借助肾阳之温煦ꎬ肾藏精气ꎬ亦有赖于水谷精微的不断补充ꎮ肾阳不足则火不生土ꎬ累及脾阳ꎬ脾阳不振ꎬ精微难布ꎬ亦终累及肾阳ꎬ若年老虚衰ꎬ或久病耗气伤阳ꎬ或寒邪直中ꎬ或久泻不止ꎬ皆可损伤脾肾之阳ꎬ导致温煦不足ꎬ骨肉失养ꎬ渐至骨骼痿弱ꎬ四肢无力ꎮ
精伤气ꎬ皆可使肾中精气亏虚ꎮ肾气虚馁则血脉鼓动无力ꎬ脉络日久生瘀ꎻ五脏六腑之精受藏于肾ꎬ瘀血停滞ꎬ则经络受阻ꎬ肾精更难充养ꎬ骨髓不满ꎬ骨骼失于濡养ꎮ肾虚血瘀互为因果ꎬ常相兼为患ꎬ日久发为骨质疏松ꎮ
气为血之帅ꎬ气行则血行ꎬ气机不畅则血运受阻ꎬ瘀血内生ꎻ离经之血亦可影响气的运行ꎬ由瘀血导致气滞ꎮ该证多由情志不舒ꎬ或外伤闪挫ꎬ或寒邪侵袭ꎬ拘困经脉所致ꎮ气血运行不畅ꎬ津液输布障碍ꎬ骨骼失于濡养而发病ꎮ
３ 辨证论治
本共识采用“病证结合”的模式ꎬ以中医脏腑和八纲辨证理论为基础ꎬ参考各家文献对于原发性骨质疏松症的观点ꎬ结合问卷调查结果ꎬ综合分析其证候因素和特征ꎬ将该病分为６个常见证型:肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证及血瘀气滞证ꎮ下列常用中成药均有国药准字号ꎬ请临床医师参考应用ꎮ３１ 肾阳虚证
主症:腰背冷痛ꎬ酸软乏力ꎮ
次症:驼背弯腰ꎬ活动受限ꎬ畏寒喜暖ꎬ遇冷加重ꎬ尤以下肢为甚ꎬ小便频多ꎬ舌淡苔白ꎬ脉弱等ꎮ
治法:补肾壮阳ꎬ强筋健骨ꎮ
推荐方剂:右归丸(«景岳全书»)加减ꎮ虚寒证候明显者ꎬ可加用仙茅、肉苁蓉、淫羊藿、骨碎补等以温阳散寒ꎮ
常用中成药:淫羊藿总黄酮胶囊、右归丸ꎮ３２ 肝肾阴虚证
主症:腰膝酸痛ꎬ手足心热ꎮ
次症:下肢抽筋ꎬ驼背弯腰ꎬ两目干涩ꎬ形体消瘦ꎬ眩晕耳鸣ꎬ潮热盗汗ꎬ失眠多梦ꎬ舌红少苔ꎬ脉细数等ꎮ
治法:滋补肝肾ꎬ填精壮骨ꎮ
推荐方剂:六味地黄汤(«小儿药证直诀»)加
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减ꎮ阴虚火旺证明显者ꎬ可加知母、黄柏ꎻ酸痛明显者ꎬ可加桑寄生、牛膝等ꎮ３３ 脾肾阳虚证
常用中成药:芪骨胶囊、六味地黄丸ꎮ主症:腰膝冷痛ꎬ食少便溏ꎮ
次症:腰膝酸软ꎬ双膝行走无力ꎬ弯腰驼背ꎬ畏寒喜暖ꎬ腹胀ꎬ面色等ꎮ
白ꎬ舌淡胖ꎬ苔白滑ꎬ脉沉迟无力
施治ꎬ整体调节ꎬ防治结合”ꎬ依据原发性骨质疏松症的中医证候遣方用药ꎬ达到“改善临床症状ꎬ延缓骨量丢失ꎬ或增加骨量ꎬ降低骨折风险ꎬ提高生存质量”的目的ꎮ
中药治疗原发性骨质疏松症应根据患者病情和目的选择合适的疗程ꎮ若明确以“改善临床症状”为目的ꎬ用药１个月后可评估临床症状改善情况ꎬ用药３个月后可检测骨转换标志物ꎬ监测治疗前后各治法:补益脾肾ꎬ强筋壮骨ꎮ
推荐方剂:补中益气汤(«脾胃论»)合金匮肾气丸(«金匮要略»)加减ꎮ常用中成药:补中益气丸合右归丸或济生肾气丸ꎮ
３４ 肾虚血瘀证主症:腰脊刺痛ꎬ腰膝酸软ꎮ
次症:下肢痿弱ꎬ步履艰难ꎬ耳鸣ꎮ舌质淡紫ꎬ脉细涩等ꎮ
治法:补肾活血化瘀ꎮ
推荐方剂:补肾活血方(«伤科大成»)加减ꎮ常用中成药:仙灵骨葆胶囊、骨疏康胶囊(颗粒)ꎮ
３５ 脾胃虚弱证
主症:形体瘦弱ꎬ肌软无力ꎮ
次症:食少纳呆ꎬ神疲倦怠ꎬ大便溏泄ꎬ面色萎黄ꎬ舌质淡ꎬ苔白ꎬ脉细弱等ꎮ
治则:益气健脾ꎬ补益脾胃ꎮ
推荐方剂:参苓白术散(«太平惠民和剂局方»)加减ꎮ
常用中成药:参苓白术散ꎮ３６ 血瘀气滞证
主症:骨节刺痛ꎬ痛有定处ꎮ
次症:痛处拒按ꎬ筋肉挛缩ꎬ骨折ꎬ多有骨折史ꎬ舌质紫暗ꎬ有瘀点或瘀斑ꎬ脉涩或弦等ꎮ
治法:理气活血ꎬ化瘀止痛ꎮ
推荐方剂:身痛逐瘀汤(«医林改错»)加减ꎮ骨痛以上肢为主者ꎬ加桑枝、姜黄ꎻ下肢为甚者ꎬ加独活、汉防己、鸡血藤以通络止痛ꎻ久病关节变形、痛剧者ꎬ加全蝎、蜈蚣以通络活血ꎮ
常用中成药:活血止痛散ꎮ
此外ꎬ在临床上亦可见症状较轻、或感受风寒湿邪、或兼夹证者ꎬ辨证施治时需灵活应用ꎮ４ 中医药治疗原则和注意事项
４１ 治疗原则
中医药防治原发性骨质疏松症的原则是“辨证
指标的变化ꎬ评估中药治疗原发性骨质疏松症临床疗效ꎻ若明确以“延缓骨量丢失或增加骨量”为目的ꎬ临床用药时间不宜少于半年ꎬ可延长至一年以上ꎬ利用双能Ｘ线骨密度仪检测患者腰椎及髋部骨密度ꎬ评估治疗前后骨密度的变化ꎻ若明确以“降低骨折风险ꎬ提高生存质量”为目的ꎬ可用药１~３年ꎬ评估骨折发生率ꎮ４２ 注意事项
４２１ 基础治疗:坚持健康的生活方式ꎬ摄入富含维生素Ｄ、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食ꎬ避免嗜烟、酗酒ꎬ慎用影响骨代谢的药物ꎬ进行适度的骨骼肌力量和协调性锻炼和康复治疗ꎮ
４２２ 中西药联合治疗:中医药防治骨质疏松症时ꎬ在根据病人病情和证候特点ꎬ选择合理的中药处方治疗的同时ꎬ可依据骨质疏松症患者的病理特点ꎬ分析患者骨质疏松症类型ꎬ联合相应的西药治疗ꎮ防治骨质疏松症药物的联合应用较为复杂ꎬ要考虑到药物间的相互影响ꎬ目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确中西药联合用药的疗效和安全性ꎮ４２３ 关注中药长期使用的安全性:鉴于骨质疏松症发病的特点ꎬ决定了防治原发性骨质疏松症需长期服用中药制剂ꎬ因此ꎬ临床使用中药制剂治疗骨质疏松症时应高度关注药物的安全性问题ꎮ首先ꎬ应关注一般状况、生命体征(体温、呼吸、心率、血压)ꎬ血、尿、便常规ꎬ肝、肾功能、血钙、血磷和心电图等安全性指标ꎬ并定期进行监测ꎮ其次ꎬ应根据中药制剂处方组成、临床实践经验以及适应症特点、患者全身状况等选择必要的、有针对性的、敏感性高的安全性检测指标ꎬ定期进行监测ꎮ出现安全性问题后ꎬ予以相应的处理措施ꎬ如对症处理、停药、随访等ꎮ４２４ 骨质疏松性骨折的处理方法:复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本方法ꎬ理想的治疗是上述四者的有机结合ꎮ骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化ꎬ可采用非手术或手术治疗ꎮ
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５ 临床疗效评价与监测
中药治疗骨质疏松症的临床疗效评价与监测应围绕以下５方面:①中医证候ꎻ②骨转换标志物ꎻ③全身骨密度ꎻ④骨折发生率ꎻ⑤生存质量(ＳＦ￣３６量表)进行综合评价ꎮ
主要骨形成标志物:血清碱性磷酸酶(ＡＬＰ)、骨碱性磷酸酶(ＢＡＬＰ)、骨钙素(ＯＣ)、Ｉ型原胶原Ｃ￣端时关系密切ꎬ当根据季节不同注重某一脏腑调理ꎬ如春季减酸增甘ꎬ冬季减咸增苦等ꎬ以达到预防骨质疏６１４ 精神内守ꎬ调畅情志:情志抑郁、焦虑、恐惧等ꎬ是容易跌倒的危险因素之一ꎮ因而ꎬ日常应广泛参加社交活动ꎬ多沟通ꎬ保持心情舒畅ꎬ自我调节ꎬ适６２ 既病防变
应环境变化ꎮ松症的目的ꎮ
前肽(ＰＩＣＰ)、Ｉ型原胶原Ｎ￣端前肽(ＰＩＮＰ)、骨保护素(ＯＰＧ)ꎮ主要骨吸收标志物:血清抗酒石酸酸性ＣＴＸ)、磷酸酶尿吡啶啉(ＴＲＡＣＰ(Ｐｙｒ)、)、Ｉ型尿脱氧吡啶啉胶原交联Ｃ￣(Ｄ￣Ｐｙｒ)、末端肽尿(Ｓ￣
型胶原交联Ｃ￣末端肽(Ｕ￣ＣＴＸ)、尿Ｉ型胶原交联Ｎ￣Ｉ末端肽(Ｕ￣ＮＴＸ)、空腹２小时尿钙/肌酐比值ꎮ(ＩＯＦ)在以推荐上Ｉ诸型原胶原多指标Ｎ￣中端前肽ꎬ国际(ＰＩＮＰ)骨质疏和血清松基金Ｉ型会
胶原交联Ｃ－末端肽(Ｓ￣ＣＴＸ)是敏感性相对较好的
二个骨转换生化标志物ꎮ
６ 中医药预防
骨质疏松症因其发病缓慢、症状不明显ꎬ多不能引起人们足够重视ꎮ若出现骨折ꎬ可严重影响健康ꎬ甚至致残、致死ꎮ因此ꎬ预防是关键所在ꎮ“治未病”理论最早在«黄帝内经»诸多篇幅中得以体现ꎬ其强调“未病先防、既病防变、瘥后防复”思想在预防骨质疏松症中充分发挥了中医学的特色和优势ꎮ
６１ 未病先防
骨质疏松症“未病先防”的要点是“健康教育、贯彻终生”ꎮ骨骼健康教育ꎬ从青少年骨骼生长期开始ꎬ妊娠期、哺乳期当特别关注ꎬ老年期尤为重要ꎬ广泛涉及于衣食住行诸多方面ꎮ
６１１ 饮食有节ꎬ营养均衡:除保证日常钙质摄入外ꎬ还应注意蛋白质、维生素及微量元素的补充ꎬ从而达到营养的全面均衡ꎮ随着物质生活水平的提高ꎬ营养过剩、五味偏嗜的现象也很常见ꎬ应适当忌口ꎬ防止伤及正气ꎮ
６１２ 起居有常ꎬ不妄作劳:青壮年人群由于现代生活节奏快ꎬ工作压力大ꎬ常常忽略日常调护ꎮ应养成良好作息习惯ꎬ树立健康生活观念ꎬ做到劳逸结合ꎮ另外ꎬ吸烟、过量饮酒等不良生活方式均是骨质疏松的危险因素ꎬ应尽早戒除和减少ꎮ６１３ 顺应天时ꎬ适时养生:春夏季节气候宜人ꎬ应增加户外活动ꎬ增加有助于骨健康的体育锻炼ꎻ而秋冬气候寒冷ꎬ当注意避风寒ꎬ宜多晒太阳ꎮ五脏与四骨质疏松症“既病防变”的要点是“改善症状、预防骨折”ꎮ骨质疏松症所引起骨痛、肌肉萎缩等症状ꎬ可影响日常生活质量ꎻ不慎跌倒所致骨折则是严重并发症ꎮ对已成之病ꎬ当尽早采取措施防其逆变ꎬ是“治未病”思想更深层次的体现ꎮ６２１ 早期治疗ꎬ延缓进展:自３５－４０岁开始人体骨量水平开始下降ꎬ有骨质疏松症危险因素人群ꎬ或已有骨量减少者ꎬ应早期干预ꎮ对于围绝经期妇女、以及年龄大于７０岁的男性等高危人群更应重点监测ꎬ及时治疗ꎮ根据临床不同症状可适当选择中药进行治疗ꎬ参见辨证论治部分ꎮ
药膳推荐食用黄芪虾皮汤、豆腐猪蹄汤、羊骨羊腰汤、黑豆猪骨汤、怀杞甲鱼汤等ꎬ应根据体质酌情选择ꎮ保健功法调养ꎬ推荐太极拳功法(国家体育总局２４式简化太极拳)ꎮ中医传统外治法ꎬ如中药热敷、超短波加止痛散、中药蜡疗、烫熨治疗、磁震热疗等疗法可有效缓解骨质疏松症患者的周身疼痛ꎬ提高行动能力ꎮ
６２２ 改善环境ꎬ预防跌倒:预防跌倒是避免骨折最直接有效的措施ꎮ从人文关怀层面到公共设施建设ꎬ再到居家装修ꎬ甚至到老年人出行时服装鞋帽的选择ꎬ都应科学的加以完善ꎮ如公共场所台阶处增加提示、家中浴室安装扶手、出行穿着宽松服饰及携带手杖等ꎮ同时ꎬ减少老年人相关慢性病(老年性痴呆、白内障等)的发生与发展ꎮ
６３ 瘥后防复
骨质疏松症“瘥后防复”的要点是“肢体康复、健康生存”ꎮ患者一旦发生骨折后ꎬ除注重骨骼的解剖学重建外ꎬ更应注重患者肢体功能的康复ꎬ目的在于恢复自理能力ꎬ改善生存质量ꎮ６３１ 功能锻炼ꎬ量力而行:骨折肢体的由于长期固定难免发生肌肉萎缩、关节僵硬等并发症ꎬ直接影响患肢功能ꎮ患者的主动功能锻炼较被动活动在恢复骨密度方面有着明显优势ꎮ青壮年人群可从事有一定强度、对抗性的运动ꎮ而老年患者则应选取体力消耗小、注重肢体协调性的锻炼ꎬ如五禽戏、八段２０１５０８１７０００２
６
０１葛继荣
中国骨质疏松杂志 ２０１５年９月第２１卷第９期 ＣｈｉｎＪＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓꎬＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ꎬＶｏｌ２１ꎬＮｏ.９
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６３２ 形神合一ꎬ心理康健:骨质疏松症主要患者群为老年人ꎬ往往存在抑郁、消极、自卑、恐惧等心理ꎮ这些不良的情绪对骨质疏松症康复起着消极的作用ꎬ也常被医者及家属忽视ꎮ耐心交流、积极鼓励ꎬ甚至心理治疗的干预ꎬ都可有效消除患者心理负６３３ 长期治疗ꎬ定期复诊:骨质疏松症是一种长锦、太极拳等ꎬ做到量力而行ꎬ适可而止ꎮ
担ꎮ
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[１１] 【
参
考
文
献
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Ｂｌｏｏｄ
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(收稿日期:)
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