臂丛神经阻滞麻醉发生毒性反应的护理干预

・５２２２・　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｎｏｖ。１７（３３）　臂丛神经阻滞麻醉发生毒性反应的护理干预　孔芳芳，王燕君　（浙江省杭州市萧山区中医院，浙江杭州３１１２０１）　［关键词］臂丛阻滞；毒性反应；护理；预防　［中图分类号］Ｒ４７２．３　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２００８）３３～５２２２—０２　臂丛神经由　—Ｔ１脊神经前支构成，主要支配上肢和肩　部的感觉和运动神经功能，臂丛神经阻滞麻醉是上肢与肩关　节手术的主要麻醉方法　１　Ｊ，在骨科手术中应用非常广泛，臂丛　神经又与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动脉和锁骨下静脉相毗　邻，所以臂丛神经阻滞麻醉时局麻药穿刺注射误人血管可以　引起不同程度的局麻药中毒反应，主要表现为中枢神经系统　毒性反应和心血管系统功能障碍＿２　Ｊ。随着血药浓度升高，其　毒性递增，依次出现耳鸣、口舌麻木、言语不清、肌肉抽搐、牙　关紧闭、惊厥发作、口唇发绀、意识丧失，若抢救不及时，最终　可因呼吸与循环衰竭死亡。我院手术室２００３年１月一２００７　年６月在臂丛阻滞麻醉过程中出现局麻药毒性反应１２例，因　抢救及时、措施得当，均未出现严重后果，现将抢救及配合体　会介绍如下。　１　临床资料　１．１一般资料２４例中成年男性１４例，成年女性８例；年　龄２２～４６岁；２例为７～９岁儿童。其中２例为急诊手外伤　患者，其余均为择期手术，包括１２例上肢骨折患者，６例为锁　骨骨折，４例肩锁关节脱位。在开通静脉通路后采用臂丛神　经阻滞麻醉，麻醉后５～３０　ｍｉｎ出现言语不清、肌肉抽搐、牙　关紧闭、口唇发绀、意识丧失、氧饱和度下降、惊厥发作等局麻　药中毒症状。　１．２抢救方法　发现症状后迅速开放气道，予面罩加压给　氧，严密监护各项生命体征，同时给予护理干预。　１．２．１心理干预高度的焦虑和恐惧可使患者处于高敏状　态。通过围手术期的心理干预可在一定程度上起到预防局麻　药毒性反应发生的作用。对于择期手术患者，巡回护士于术　前１　ｄ到病房看望患者，了解患者的全身情况和过敏史，同时　与患者进行良好的沟通，解答患者的疑问，介绍手术和麻醉情　况，尽可能消除对手术和麻醉的恐惧和不安；患者进手术室后　巡回护士耐心、热情地接待患者，一边做手术准备工作一边适　当与患者交谈，每一项与患者有关的操作都要主动和蔼地向　患者做好解释工作，尽可能消除患者手术和麻醉前的紧张和　焦虑心理。　１．２．２巡回护士术中配合　巡回护士于术前仔细检查并准　备好手术间内供氧和负压设备，确保随时可正常使用；帮助麻　醉师一起检查抢救药品是否齐全，面罩给氧和插管用物是否　备齐。　１．２．３毒性反应发生时的抢救护理对策麻醉中和麻醉后　应严密观察患者呼吸、神志及血压、心率和氧饱和度变化，如　发现患者出现烦躁、抽搐、氧饱和度下降，或主述胸闷、呼吸不　畅等应立即通知麻醉师停止用药。保持患者呼吸道通畅，面　罩加压给氧，轻度毒性反应多为一过性，吸氧观察即可。若患　者烦躁、肌肉抽搐、惊厥发作可遵医嘱静脉注入咪唑安定　０．０７～０．１　ｍｇ／ｋｇ，同时面罩加压辅助呼吸，惊厥严重仍未控　制者可辅助肌松剂，并行气管插管，建立人工通气【３　］。同　时，协助麻醉师加强生命体征监测，维持血流动力学稳定。　２结　果　１６例经上述处理后症状消失，８例在面罩辅助呼吸下惊　厥仍未控制，遂采取辅助肌松剂，并行气管插管，建立人工通　气。经抢救１２例患者均脱离危险并最终顺利完成手术。　３讨　论　３．１毒性反应发生的原因分析　毒性反应发生的主要原因　是注射局麻药时意外注入血管，使血药浓度突然升高超过阈　值而引起中枢神经系统兴奋或抑制型毒性反应，这种情况下　往往症状可集中迅速出现；另一常见原因为单位时间内用药　剂量过大，可能２次用药间隔时间过短，或对一些患者的体质　等个体差异估计失误等引起；另外，患者处于高敏状态可使其　在接受小剂量的局麻药时也可产生毒性反应，常与患者的病　理生理状况和周围环境的影响有关，如脱水、酸碱平衡失调、　感染或室温过高等；局麻药注药速度过快也可引起毒性反应　的发生，且注药速度越快毒性反应越大。快速注药时，虽然局　麻药浓度并不高，但比缓慢注药血药浓度较高时毒性更大。　３．２毒性反应的预防　３．２．１降低局麻药血药浓度　麻醉师用药时严格掌握局麻　药常规剂量、浓度以及限量，避免单位时间内过量，另外还要　考虑到患者的体质量等个体差异；操作过程中严防局麻药误　入血管，穿刺时动作轻柔小心，尽量避开血管，发现碰到血管　立即改变穿刺方向，注药时边注边回抽以观察有无血液回流，　如有血液回流立即停止注射，按压片刻后重新选择穿刺点穿　刺。注药时控制好速度缓慢注入。　３．２．２提高机体的耐受力　麻醉前全面了解患者的全身情　况，尽量纠正患者的病理状态，如高热、低血容量、心力衰竭、　贫血及酸中毒等。　３．２．３药物预防麻醉前给予一定量的安定和巴比妥类可　提高局麻药产生毒性反应的阈值，从而预防局麻药毒性反应　的发生。　４小　结　臂丛神经阻滞麻醉是骨科手术中应用非常广泛的一种麻　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｎｏｖ，１７（３３）　醉方法，由于臂丛神经又与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动脉　和锁骨下静脉等颈部重要血管相毗邻，臂丛神经阻滞麻醉时　很容易引起不同程度的局麻药中毒反应。所以对于进行臂丛　神经阻滞麻醉的手术患者，巡回护士应从主观上引起重视，加　毒性反应的发生是最重要的。　［　参　考　文　献　］　－５２２３・　［１］　孙增勤．新编麻醉药物实用手册［Ｍ］．北京：军事医学科学出版　社．２００１：５０—７３　强术前和术中的心理干预，减轻患者因心理因素引起的高敏　状态；麻醉前协助麻醉师做好抢救物品和药品的准备工作，详　细询问用药过敏史，用套管针开放静脉通路，保持输液通畅；　麻醉过程中及麻醉后严密观察患者呼吸、神志、氧饱和度和生　［２］　郭素连．麻醉手术中局麻药毒性反应的预防［Ｊ］．河南外科学杂　志，２００２，８（３）：５３—５４　［３］徐幼浓．硬膜外麻醉发生局麻药毒性反应的预防和护理对策　［Ｊ］．世界今日医学杂志，２００２，３（５）：４５７　［４］朱平整，等．局麻药中毒与对策［Ｊ］．中华实用医药杂志，２００４，４　命体征的变化，发现患者出现局麻药中毒症状马上通知麻醉　师，并迅速全力配合抢救，只要抢救及时，措施得力，一般患者　（２２）：４３—４４　［收稿日期】２００８—０４—２０　都能转危为安。当然，麻醉前和麻醉过程中巡回护士协助麻　醉师做好各项预防工作，严格按操作程序进行操作，尽量避免　无创正压通气治疗急性左心衰竭的护理　周嫒仙　（杭州师范大学附属杭州市第二人民医院，浙江杭州３１００１５）　［摘要］　目的　总结急性左心衰竭患者使用无创呼吸机时的相关护理措施。方法　对１２例急性左心衰竭患者使　用呼吸机时施行心理疏导及相关护理，预防常见并发症。结果１２例患者均顺利脱机，无并发症发生。结论　本护　理措施切实可行。　［关键词］　急性左心衰竭；无创正压通气；护理　［中图分类号］　Ｒ５４１．６　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００８）３３—５２２３—０２　急性左心衰竭是一种常见的临床急危重症…，近年来我　的护理：①鼻罩或口鼻罩与面部皮肤接触密封好，头带松紧度　院心内科对该类患者在常规使用利尿强心及血管活性药物治　适宜（容二指通过即可）。②通气过程中用鼻呼吸或缩唇呼　疗的同时，对部分治疗效果较差的患者辅以双水平无创正压　吸，不能张口呼吸。本组１２例患者在刚上机时均表现为张口　通气，取得了满意的疗效。现将应用无创正压通气治疗的护　呼吸，护士守在床旁及时给予指导并演示给患者看，随时提　理总结如下。　醒，患者均能很好配合。③随时观察与了解患者的需求和舒　１临床资料　适度。上机期间患者常有口干、面部皮肤压痛、体位更换困难　本组１２例患者，男７例，女５例；年龄２９～８２岁。来院　等不适，护士应密切观察患者的行为表现，及时满足其护理要　时均表现为心慌、气促、喘累，不能平卧，面色发绀，血氧饱和　求，如饮水、吐痰、擦汗等。尽可能满足患者体位变换要求，变　度（Ｓｐ（ｏ２））＜９０％，符合以下指标：①确诊为急性左心衰竭。　换体位前放松头带，体位变换后重新调整头带松紧度；体位取　②经积极常规内科治疗症状未见好转，甚至还有进展，有典型　半坐卧位或坐位，床头摇高３Ｏ～４５。，头略后仰，并告知侧卧不　的肺水肿体征。③氧合指数（　（Ｏ２）／Ｆｉ（０２））＞２５０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍｒｔｇ＝０．１３３　ｋＰａ）。所有患者接受无创正压通气，时间最长　会影响呼吸机送气但需保持头、颈、肩在同一轴线上，以免影　１０　ｄ，最短２　ｄ，平均６　ｄ。　响通气功能，降低疗效　２　Ｊ。有意识障碍的患者，均给予低半卧　２护　理　位，头稍偏向一侧，以免误吸，本组无一例患者发生误吸。　２．１　口腔护理加强口腔护理，应注意清洁口腔每日２次，　２．５保持呼吸道通畅　呼吸道通畅是改善患者氧合状况的　去除口腔黏液、疖痈。　关键措施。急性心力衰竭患者气道内分泌物多，采用高频振　２．２皮肤护理注意保持皮肤清洁、干燥，骨突处常按摩，最　动排痰、叩拍背部、雾化吸人等措施促进痰液排出，保持呼吸　好应用防褥疮气垫，防止褥疮发生。　道通畅。在病情危重期间，运用人体自动排痰机（美国通用医　２．３心理疏导　急性心力衰竭患者生命垂危，戴上鼻罩或口　学物理治疗设备公司生产）在胸前壁、背部、肩胛部、腰部等部　鼻罩后有濒死感，造成心理紧张、恐惧。上机前应充分解释使　位进行高频振动排痰，本组１２例患者均予应用，一般数分钟　用无创呼吸机的重要性、优越性和必要性，讲解成功例子，鼓　即能咳出较多痰液。定时叩拍背部，上午、下午、夜间均应扶　励患者配合治疗，让其建立起信任感和安全感，消除紧张、恐　患者坐起叩拍背部，鼓励患者咳嗽、咳痰。同时给予沐舒坦　惧心理。　１５ｍｇ＋糜蛋白酶１支＋生理盐水５　ｍＬ进行雾化吸入，适当　２．４舒适护理最大限度降低心力衰竭患者不适，提供舒适　增加雾化吸入的次数，以利于稀释痰液；注意气道的湿化，湿