临床输血申请单

XXXX输血申请单 NO：

姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号：

临床诊断： 输血目的：

输血史：1有□ 2无□ 生育史：孕 □ 产 □; 不规则抗体筛查：需要□ /不需要□

预定输血时间： 年 月 日 时

输血需求状态： 备用□ 常规□ 紧急□ 大量□ 特殊□

预定输血成分及输血量

受血者输血前检测项目由申请医生查阅相关记录填写，未能填写的必须注明原因：

血型（ABO）： Rh(D)

HB： g/L HCT: % PLT： 109/L ALT U/L

HBsAg Anti-HCV Anti-HIV 1/2 TP-Ab

申请医生签名： 责任主治以上医生审核签名

申请时间： 年 月 日 时

备注：

1、因紧急输血，以上检测结果待检测时，检测结果收到后请及时跟输血科联系并补填。

2、受血者输血前五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，无结果时，必须上报院医务主管部门并书面同意附病历存档。

以下受血者血样采集及送达等情况，由护士、送血者与输血科填写：

姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号：

血型（ABO）： Rh(D) ；复查血型（ABO）： Rh(D) 检验者签名：

交叉合血标本条码标签：填写 粘贴：

1．受血者血样是否已经与患者（或家属）当面核对后采集样本： 是 □ 否 □

采集血样执行护士签名： 采集血样核对护士（或医生）签名：

采集时间： 年 月 日 时 分

2．由指定医务人员将受血者血样连同本单和交叉合血及输血记录单送输血科，经双方人员核对无误，同意交接：

送交人签名： 收样人签名：

交接时间： 年 月 日 时 分

备注：

1、以上内容由相关人员逐项填写完全，否则输血科不予接收，并请于输血日前送达输血科。

2、本输血申请单不归入病历之中，由输血科负责保存十年。