单 位 编 码： 个人编号： 姓 名 身份证号码 参 保 人 填 写 转移原因 转入地社会保险 经办机构 帐户名称： 开户行： 帐号： 地址： 转移险种 □ 养老保险 □ 医疗保险 邮编 性 别 用工形式 户籍所在地 参加工作时间 转入工作单位 （请 在 需 要 办 理 的 转 移 险 种 左 边 的“□”内 划 √） 调出单位意见： 经办人： 时间 社保机构意见： 经办人： 审核人： 时间：
第一联社保机构业务科室留存 说明： 1、申办人办理转移时请出示身份证原件、复印件和对方社会保险经办机构开具的转入联系函； 2、如需转移养老、医疗保险关系的，必须一次性办理； 3、此表一式四份，社保机构业务科室、财务科、调入单位、调出单位各一份。
洛阳市社会保险关系（基金）转移申请表
单 位 编 码： 个人编号： 姓 名 性 别 用工形式 户籍所在地 参加工作时间 帐户名称： 身份证号码 参 保 转入工作单位 人 开户行： 填 转入地社会保险 经办机构 写 帐号： 转移原因 地址： 邮编 转移险种 □ 养老保险 □ 医疗保险 （请 在 需 要 办 理 的 转 移 险 种 左 边 的“□”内 划 √） 调出单位意见： 社保机构意见： 经办人： 时间 经办人： 审核人： 时间： 说明： 1、申办人办理转移时请出示身份证原件、复印件和对方社会保险经办机构开具的转入联系函；
2、如需转移养老、医疗保险关系的，必须一次性办理； 3、此表一式四份，社保机构业务科室、财务科、调入单位、调出单位各一份。
第二联 财务科留存 洛阳市社会保险关系（基金）转移申请表
单 位 编 码： 个人编号： 姓 名 性 别 用工形式 户籍所在地 参加工作时间 帐户名称： 身份证号码 参 保 转入工作单位 人 开户行： 填 转入地社会保险 经办机构 写 帐号： 转移原因 地址： 邮编 转移险种 □ 养老保险 □ 医疗保险 （请 在 需 要 办 理 的 转 移 险 种 左 边 的“□”内 划 √） 调出单位意见： 社保机构意见： 经办人： 时间 经办人： 审核人： 时间： 说明： 1、申办人办理转移时请出示身份证原件、复印件和对方社会保险经办机构开具的转入联系函；
2、如需转移养老、医疗保险关系的，必须一次性办理； 3、此表一式四份，社保机构业务科室、财务科、调入单位、调出单位各一份。
第三联 调入单位留存 洛阳市社会保险关系（基金）转移申请表
单 位 编 码： 个人编号： 姓 名 性 别 用工形式 户籍所在地 参加工作时间 帐户名称： 身份证号码 参 保 转入工作单位 人 开户行： 填 转入地社会保险 经办机构 写 帐号： 转移原因 地址： 邮编 转移险种 □ 养老保险 □ 医疗保险 （请 在 需 要 办 理 的 转 移 险 种 左 边 的“□”内 划 √） 调出单位意见： 社保机构意见： 经办人： 时间 经办人： 审核人： 时间： 说明： 1、申办人办理转移时请出示身份证原件、复印件和对方社会保险经办机构开具的转入联系函；
2、如需转移养老、医疗保险关系的，必须一次性办理； 3、此表一式四份，社保机构业务科室、财务科、调入单位、调出单位各一份。
第四联 调出单位留存
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