护理疑难病例讨论

时间 地点 性别 五病区护士站 女 主持 年龄 高雅萍 80岁 患者姓名 孙雪妹 住院号 病例类型 20162129 入院诊断 √ 左侧桡骨远端粉碎性骨折 头面部外伤 全身多处软组织外伤 高血压病 2型糖尿病 疑难 危重重大手术前后 死亡（在相应选项上划√） 参加讨论范围：病区内讨论 记录人 周雄英 多学科（护理专家） 无 参加人员： 王琴 崇瑶 钱舒雯 钱昕 张婷 王丽芳 唐红 高雅萍：大家好,今天组织大家一起就102床的病人在治疗和护理上的问题和大家讨论，希望大家畅所欲言，下面有床位护士汇报病史。 周雄英：患者：孙雪妹，性别：女，年龄：80岁，因“车祸致左腕部及全身多处肿痛不适半小时”入院，既往有“高血压病”史十余年，有“糖尿病史”十余年，诊断：1.左侧桡骨远端粉碎性骨折 2.头面部外伤 3.全身多处软组织外伤 4.高血压病 5.2型糖尿病，查体：T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:153/82mmHg 神志清，精神可，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，左侧桡骨远端粉碎性骨折，已行手法复位及石膏托外固定，石膏清洁固定良好，肢体末梢血运及感觉正常，左肩、左肘及左膝部稍有肿胀，轻度压痛，左侧颜面部肿胀及压痛，NRS评分3分，予1.二级护理，低盐低脂糖尿病饮食；2、完善相关检查3、以消肿、止痛及监测血压、血糖等，注意观察患者生命体征及全身情况。患者心梗三项:肌钙蛋白:0.25ng/ml、肌红白:106.1ng/ml、肌酸激酶同工酶:4.1ng/ml，请心内科会诊：考虑为心肌供血不足的表现，急性ST段抬高型前间壁心梗，予抗凝、调脂、改善心肌供血对症治疗，监测血糖餐前及餐后均高，糖化血红蛋白：13.1%，请内分泌科会诊予基础+餐时注射胰岛素注射治疗，并于监测心梗三项及血糖、血脂、心电图的变化，病程中心梗指标下降明显，病人症状明显改善，左侧腕关节肿胀较前明显缓解，石膏托固定在位，左上肢末梢运动及感觉正常，左肩、左肘及左膝部肿痛已基本缓解，再次请心内科会诊维持以上治疗不变，空腹血糖控制不理想，予继续治疗，今天入院14天，T:36.5℃、Ｐ:102次/分、Ｒ:20次/分、BP:133/82mmHg，空腹血糖：mmol/L 早餐后：中餐前：后：，患者左侧颜面部肿胀及压痛已基本缓解，左肩、左肘及左膝部无肿胀及疼痛，左侧腕关节石膏托固定良好，无肿胀疼痛。 高雅萍：这是骨折伴糖尿病、高血压及心脏病的病人，病人年龄大，基础疾病多，心功能不好，血糖控制不佳，再加上头面部外伤，为治疗和护理增加了很大的难度，下面请大家都谈谈，这个病人应该怎么去护理，重点、难点是什么，我们应该从哪些方面去做？ 唐红：这是一个石膏固定的病人，我们要做好石膏的护理，保持石膏的清洁，防止石膏断裂，预防石膏综合症的发生，注意观察肢体末梢的血运，皮肤的颜色及温度，加强受伤部位邻近关节及肌肉的活动，防止废用综合症的发生。病人头面部受伤，虽然已有十几天，但是仍要注意观察神志及瞳孔的变化，防止迟发性颅内出血的发生，要保持大便通畅及情绪稳定也非常重要。 周雄英：病人糖化血红蛋白高，近期血糖控制已不是很好，这对于伤口的愈合非常不利，我们要加强与医生的沟通，及时调整胰岛素的用量，对于病人我们要加强宣教，讲解高血糖对疾病的影响，取得病人及家属的配合，将血糖控制在理想的水平，对于骨折的愈合会有很大的帮助。虽然病人现在血糖高，但是对于低血糖的预防已刻不容缓，加强血糖的监测，注意病情观察，告知病人低血糖的症状，积极应对及处理，防止低血糖的发生。 王琴：这个病人心梗三项、动态心电图、BNP显示，病人存在急性冠脉综合征，目前考虑急性ST段抬高型前间壁心梗，一周内为恶性心律失常、心衰、肾功能异常等并发症高危期，注意监测血压、心律、心率的变化，监测生化等指标，注意病人的出入量平衡，调节补液的速度及量，避免情绪激动，保持大便畅通，避免用力屏气，24小时留人陪护。 崇瑶：病人身体多处擦伤，注意皮肤护理，保持皮肤清洁，穿棉质的衣裤，防止感染，石膏固定的部位要防止压疮的发生。 钱舒雯：病人头面部外伤，又有心梗，保持大便的通畅就很重要，防止便秘的发生，指导病人大便时不可用力，可以适当饮水，予腹部按摩，必要时予缓泻剂口服。 王丽芳：患者年龄大，身体多处受伤疼痛，行动不便，容易发生跌倒及坠床，要加强宣教，让家属24小时陪护，保持地面的干燥及过道的清洁无杂物，穿合身的衣裤，房间及过道光线充足，物品放在病人随手可以拿到的地方，如有不适寻求护士的帮助。 张婷：病人年龄大，又有一侧肢体受伤，要注意血管的保护，建议病人使用留置针，并加强留置针的护理，合理使用静脉。 钱昕：心理护理：鼓励病人树立战胜疾病信心，多与病人家属沟通，调节病人的情绪，让病人家属多陪护，关心病人。做好基础护理，医护人员的工作要做到沉稳、有序，及时更换衣服，床单，保持床单位清洁干燥。为病人提供舒适、安静的环境。 周雄英：病人注射胰岛素，要注意胰岛素使用的注意事项，关注注射部位的皮肤，注射部位要轮换，注意注射部位有无硬结、皮下组织有无萎缩及增生等。还要关注饮食及运动，合理的饮食、运动既能有助于降低血糖、促进伤口及骨折的愈合，还能防止低血糖的发生，我们要加强饮食及运动的宣教，教会病人正确的饮食方式，帮助病人建立健康的生活习惯。 高雅萍：大家都讲的很好，这个病人内科疾病较多，年龄大，这就对我们的护理提出了更高的要求，床位护士要认真的记录下来，并能具体落实。提升护理质量，保障护理安全。