外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称：龙兴定向商品房C组团四标段 编号：
致：重庆恒佳工程技术咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成29#楼拆除外架前的临边防护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、脚手架拆除申请表
2、脚手架拆除前验收记录
承包单位（章）_
项目经理 ： ________________
日 期 : _______________
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审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ |
脚手架拆除前验收记录工程名称：龙兴定向商品房C组团四标段
| 序号 | 拆除部位 | 验收内容 | 施工单位验收记录 | 监理（建设）单位验收记录 |
| 1 | 23#楼 | 拆除方案必须有可操作性 | 符合要求 | |
| 2 | 安全技术交底 | 符合要求 | |
| 3 | 临边防护必须维护到位 | 符合要求 | |
| 4 | 上岗人员是否持证上岗 | 持证上岗 | |
| 5 | 拆除前连墙件及架管扣件有松动的必须加固牢靠 | 符合要求 | |
| 6 | 水平防护网必须随架体拆除 | 符合要求 | |
| 7 | 外墙砌体的缝隙、孔洞必须填塞饱满，墙体对拉螺杆必须割除 | 符合要求 | |
| 8 | 拆除区域内的临时警界区域，必须合理、安全 | 符合要求 | |
| 9 | 上岗人员的安全防护用具必须安全牢固 | 符合要求 | |
| 10 | 拆除部分与未拆除部分，架体必须分离；其无承载力的传递 | 符合要求 | |
| 施工单位检查评定结果 | 全部验收内容符合设计及规范要求 班组负责人： 年 月 日 项目安全员： 年 月 日 |
| 监理（建设）单位检查评定结论 | 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日 |