第四十四章 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 一、填空题
1．引起上消化道大出血常见的病因是________ 、________、________、、________。
二、判断改错题
1．呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。
三、选择题
[A型题]
1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____。
A．胃十二指肠溃疡
B．慢性胃炎
C．门静脉高压症
D．出血性胃炎
E．胃癌
2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于____D____。
A．出血部位
B．出血速度
C．年龄
D．出血速度和量
E．出血时间
3．男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。
A．选择性腹腔动脉造影
B．B超检查
C．纤维胃镜检查
D．肝功能化验
E．钡餐检查
4．男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为____B____。
A．手术治疗
B．三腔二囊管压迫
C．先内科保守治疗，好转后再手术
D．局部栓塞止血
E．快速应用止血药物
5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于_____A___。
A．正在出血的病例
B．出血已停止的病例
C．任何病例
D．胃癌并出血的病例
E．出血性胃炎病例
6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。
A．胃大弯
B．胃底后壁
C．胃体后壁
D．胃小弯或十二指肠后壁
E．十二指肠球部前壁
7．女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为____C____。
A．出血性胃炎
B胃癌出血
C．胆道感染出血
D．十二指肠溃疡出血
E．出血性肠炎
8．男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是____B____。
A．头低位和吸氧
B．积极开放静脉，补充血容量
C．去甲肾腺素胃管点滴
D．应用升压药物静脉点滴
E．冰盐水洗胃
[B型题]
A．出血性胃炎
B．肝炎
C．胃溃疡
D．门静脉高压症
E．胆道出血
9．男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋未及，脾肋下一指，腹水征（+++）____D____。
10．上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性____B____。
11．男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡病史，查体：剑突下压痛，肝脾肋下未及，腹水征（一）____A____。
12．男，25岁，右上腹绞痛2日，体温39度，呕血约300ml，血压尚稳定，脉率80次/分____E____。
A．三腔管压迫
B．胃切开止血
C．胃，食管血管离断
D．胃大部切除
E．抗感染及应用止血药
13．男，65岁，呕血800ml入院，有肝硬化史，钡透食管静脉曲张，腹水征（+++）____A____。
14．女，45岁，胃病史一年，突然呕血600ml，急诊胃镜检查，胃窦有×大溃疡，仍在出血____D____。
15．女，38岁，反复呕血1000ml，肝炎病史十余年，血压60/40hg，用止血药，三腔管压迫仍在出血，脉率90-100次/分。腹水征（+），病情尚不稳定，大便中仍有鲜血排出____C____。
16．男，40岁，右上腹绞痛2天，体温39度，呕血300ml，血压尚稳定，脉率92次/分____E____。
A．胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术
B．根治性胃大部切除或全胃切除术
C．内科治疗
D．剖腹探查，寻找病因，进行有效的止血。
E．三腔二囊管压迫止血。
17．对于门静脉高压食管胃底曲张静脉引起的大出血的病人应采用____E____。
18．由于胃癌引起的上消化道大出血，一般采用___B_____。
19．由于出血性胃炎引起的上消化道大出血，一般采用____C____。
20．对于部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压，脉率仍不稳定的病例应采用____D____。
A．上消化道出血一次量达500—1000ml，并休克，以呕血为主
B．上消化道出血一次量不超过500ml，临床上表现为呕血和黑便，很少并发休克
C．上消化道出血一次量不超过200ml，临床上以黑便为主
D．上腹隐痛1年，解柏油样稀便1周
E．右上腹绞痛，畏寒，发热，伴黄疸，解柏油样便1周
21．肝内胆道出血____E____。
22．食管静脉曲张破裂出血___A_____。
23．胃十二指肠溃疡少量出血____B____。
24．胃十二指肠溃疡少量渗血____D____。
25．十二指肠球部以下的出血____C____。
A．急诊手术
B．暂时非手术治疗
C．择期手术
D．限时手术
E．内科治疗
26．门静脉高压症首次出血1000ml,肝功能轻度损害，无黄疸，腹水者____A____。
27．病人上消化道大出血，部位，原因不清，呈轻度休克者_____B___。
28．十二指肠溃疡活动期并少量黑便，一般情况尚好者____E____。
29．胃癌出血，血流动力学稳定，低蛋白血症严重者____D____。
30．胃溃疡出血少量，慢性营养不良者____C____。
A．急性溃疡
B．慢性溃疡
C．复合性溃疡
D．多发溃疡
E．高位溃疡
31．对于胃十二指肠溃疡大出血，如果是年轻人，多为___A_____。
32．对于胃十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄友45以上，病史较长，多为_____B___。
[C型题]
A．柏油样黑便
B．呕大量鲜红血可伴休克
C．两者均有
D．两者均无
33．多数十二指肠溃疡出血的临床表现是____C____。
34．食道静脉曲张出血的临床表现是___B_____。
[X型题]
35．上消化道包括___ABCD_____。
A．食管
B．胃，十二指肠
C．胆道
D．空肠上段
E．回肠
36．应激性溃疡的诱因有___ABCDE_____。
A．酗酒
B．服用阿司匹林
C．服用保泰松
D．大手术后
E．严重创伤
37．上消化道化大出血，经临床分析，仍不确定大出血病因，应考虑哪些少见的外科疾病___ABC_____。
A．食管裂孔疝
B．胃壁动脉瘤
C．胃息肉
D．早期胃癌
E．胃炎
38．门静脉高压症并胃底食管静脉曲张大出血时最易发生的并发征是____ABE____。
A．血氨升高，肝昏迷
B．腹水
C．脾功能亢进加重
D．急性肾功能衰竭
E．黄疸
39．关于应激性溃疡大出血正确的有____ACDE____。
A．常发生在严重损伤后
B．出血常伴有剧烈腹痛
C．出血多呈间歇性
D．首先积极治疗原发性疾病
E．纤维胃镜是最可靠的检查方法
四、名词解释
1．出血性胃炎
五、问答题
1．上消化道大出血手术探查病变脏器的一般顺序。
2．上消化道大出血的常见病因及特点。
参
一、填空题
1．胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、出血性胃炎、胃癌、胆道出血
二、判断改错题
1．错 取决于出血速度和出血量，出血部位的高低是次要的
三、选择题
1.B 2.D 3.C 4.B 5.A 6.D 7.C 8.B 9.D 10.B 11.A 12.E 13.A 14.D 15.C 16.E
17.E 18.B 19.C 20.D 21.E 22.A 23.B 24.D 25.C 26.A 27.B 28.E 29.D 30.C
31.A 32.B 33.C 34.B 35.ABCD 36.ABCDE 37.ABC 38.ABE 39.ACDE
四、名词解释
1．出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，病人多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史，也可以发生在休克，脓毒症，烧伤，大手术和中枢神经系统的损伤后，表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，而导致大出血。
五、问答题
1．答：手术探查的步骤：胃、十二指肠→肝脾→胆囊、胆总管（胆囊有无肿大、胆总管内是否有胆汁）
2．答：常见病因及特点：
（1）胃十二指肠溃疡：大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小旁。出血的严重程度，取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。如果在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血往往不易自止，或易反复发作。
（2）门静脉高压症：食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内压力增高，导致曲张静脉破裂发生难以自止的大出血，出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
（3）出血性胃炎：病人多有汹酒，服用非甾体抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史，也可发生在休克、脓毒症烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后。表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
（4）胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，浸蚀血管引起的大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑便比呕血更常见。
（5）胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，胆道出血三联征是胆绞痛，梗阻性黄疸和消化道出血。
上消化道大出血试题
一、单项选择题
1、下列哪种消化性溃疡最易发生出血【】
A、十二指肠球部溃疡
B、十二指肠球后溃疡
C、胃小弯溃疡
D、幽门管溃疡
E、复合性溃疡
2、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是【 】
A、定有呕血
B、定有黑便
C、呕血常为咖啡色
D、出血后疼痛减轻
E、出血后可有发热及氮质血症
3、消化性大出血是指几小时内出血量多于【 】
A、500ml
B、750ml
C、1000ml
D、1250ml
E、1500ml
4、上消化道出血最常见的病因是【 】
A、消化性溃疡
B、胆道疾病
C、急性糜烂性胃炎
D、贲门粘膜撕裂症
E、肝硬化食管静脉曲张破裂
5、上消化道出血的临床表现为【 】
A、呕血
B、呕血与黑便
C、呕血、便血、休克
D、呕血、便血、休克、全身皮肤出血
E、失血性休克
6、上消化道出血，可表现为呕血及黑便，主要取决于【 】
A、出血的速度和量
B、出血部位和高低
C、病变的性质
D、凝血机制
E、胃肠蠕动情况
7、突然呕血1500ml出现休克的病人，在了解一般情况后，首先应【 】
A、止血药物的应用
B、作中心静脉压测定
C、检查出血原因
D、静脉切开输血
E、剖腹检查手术
8、上消化道出血的病人，伴有发热及右上腹痛，应考虑【 】
A、胃十二指肠溃疡病
B、门静脉高压症
C、出血性胃炎
D、胃癌
E、胆道出血
9、病人有上腹痛史，经常黑便及呕血、反酸，应考虑【 】
A、胃十二指肠溃疡出血
B、胃癌出血
C、食管静脉破裂出血
D、应激性溃疡出血
E、胆道出血
10、对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项【 】
A、临床观察判定
B、吞少量稀钡检查
C、红细胞比容测定
D、凝血因子的检查
E、急诊胃镜检查
11、慢性胃十二指肠溃疡并发大出血，最常见的部位在【 】
A、胃底部
B、胃大弯部
C、胃窦部
D、十二指肠球前壁
E、十二指肠球后壁
12、上消化道大出血，发病急，出血凶猛，易致休克，出血常是【 】
A、胃小弯溃疡出血
B、门静脉高压症出血
C、十二指肠溃疡出血
D、胃体癌出血
E、胃粘膜病变出血
13、门静脉高压症最危险的并发症是：
A．肝性脑病
B．脾功能亢进
C．全血细胞减少
D．腹水
E．食管胃底静脉曲张破裂出血
14、门静脉高压症的最主要原因是：
A、门静脉炎
B、肝静脉阻塞
C、肝硬变
D、肝血管瘤
E、多囊肝
15、门静脉阻塞时，最先出现的是：
A．交通支扩张
B．腹水
C．脾肿大
D．呕血
E．肝肿大
16、门静脉高压症时受影响最早、最显著的侧支血管为：
A．脐静脉
B．胃冠状静脉
C．直肠上静脉
D．腹腔后静脉
E．腹壁上静脉
17、诊断门静脉高压症最有意义的是：
A．脾大、脾功能亢进
B、呕血、黑便
C、腹水
D、肝功能障碍
E、食管胃底静脉曲张
18．关于门静脉高压症，下列叙述哪项正确？
A．脾越大，门静脉压力越高
B．脾髓细胞不增生
C．脾大小正常
D．食管胃底静脉破裂后脾脏大小无变化
E．在我国此病的主要原因是肝硬变
19、男性，30岁，长期饮酒，突然呕大量咖啡色胃内容物。查体，脉细数，收缩压80mmHg，面色苍白，四肢湿冷。急救中应首先【 】
A、插入三腔双囊管
B、静脉点滴止血药物
C、输血
D、内镜止血
E、胃肠减压
20、男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3～5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止【 】
A、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化
B、红细胞计数、血红蛋白继续下降
C、由鲜红色血便变成黑便
D、血尿素氮持续升高
E、中心静脉压不稳定
21、男性，45岁，呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗，此时应首先做哪项处理【 】
A、快速输血
B、快速补液
C、口服去甲肾上腺素
D、肌注立止血
E、手术止血
22、男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血约100ml，2小时后排黑便1次，约300ml，立即去医院就诊，此上消化道出血最可能疾病是【C】
A、急性胃炎
B、慢性胃炎
C、消化性溃疡
D、胃癌
E、应激性溃疡
23、男性，30岁，3年来间断性上腹痛，多在春秋发作。近10天又有上腹痛，晨呕血400ml，排柏油便4次，自觉头晕、心悸。BP13/8kPa（98/68mmHg），心率108次/分，肝脾未触及。HBsAg（+），可能的诊断为：【 】
A、肝硬化食管静脉曲张破裂出血
B、消化性溃疡出血
C、急性胃粘膜损伤
D、食道贲门粘膜撕裂症
E、胃癌出血
24、男性，38岁，半月来上腹不适疼痛，反酸，2小时前上腹疼加重，继而呕血约150ml，呕血后疼痛稍缓解，最可能的疾病是【 】
A、胰腺炎并出血
B、慢性胃炎
C、胆囊炎
D、消化性溃疡
E、胃癌
25、男性，32岁，今日中午突然呕血150ml，继而排黑便2次，共约400ml.查：剑下轻压痛，肝脾未触及。上消化道出血的原因可能为【 】
A、应激性溃疡
B、消化性溃疡
C、胃癌
D、慢性胃炎
E、食道静脉曲张破裂
26、男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查：BP8.0/5.3kPa，脉搏130次/分，首选的措施是【 】
A、口服抑酸药
B、补充血容量
C、冰盐水洗胃
D、口服去甲肾上腺素
E、内镜下出血
27、女性，36岁，突然发生右上腹阵发性绞痛，伴发热寒战，排柏油样便少量，查体急性病容，巩膜黄染，应考虑是【 】
A、门静脉高压症
B、胃十二指肠溃疡
C、出血性胃炎
D、胆道出血
E、应激性溃疡出血
28、男性，34岁，因左肱骨及双股骨开放性骨折手术，4天后突发腹胀痛，呕鲜血500ml，上腹部轻压痛，无溃疡病和肝炎史，应考虑为【 】
A、胃穿孔
B、出血性胃炎
C、胃十二指肠溃疡出血
D、食管胃底静脉曲张破裂出血
E、胃底癌出血
29、男性，40岁，反复呕血1周，每次呕血量约500ml，无溃疡病及肝炎史，为明确出血原因应选用何种检查【 】
A、X线钡餐检查
B、选择性腹腔动脉造影
C、纤维胃镜
D、三腔双囊管
E、血液学检查
30、女性，32岁，间歇发生呕血1周，每次量约300～1000ml，伴有柏油样便一日两次，无溃疡病和肝炎病史。查体，贫血外观，心率100次。分，血压正常，最为可能的病因是【 】
A、胃十二指肠溃疡
B、出血性胃炎
C、门静脉高压症
D、肝内胆道感染
E、胃十二指肠肿瘤
31、男性，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细数，血压正常。其出血原因最可能是【 】
A、胃十二指肠溃疡病
B、门静脉高压症
C、出血性胃炎
D、胆道出血
E、胃癌
32、男性，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细数，血压正常。首选的治疗措施【 】
A、静脉点滴止血药物
B、内镜止血
C、输血
D、应用三腔双囊管
E、急诊手术
33、男性，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细数，血压正常。较为合理的诊断方法【 】
A、纤维胃镜
B、上消化道钡透
C、血管造影
D、床头腹部B超
E、床头X线照像
34、女性，35岁，1周前有上腹部挫伤史，上腹部剧烈阵发性绞痛，发热寒战，伴少量柏油样大便2天，经非手术治疗，病情缓解，7日后反复且病情恶化，查体：急病容，巩膜黄染，肝大压痛。其诊断可能是【 】
A、出血性胃炎
B、胆道结石
C、胆道出血
D、上消化道出血
E、门静脉高压症
35、女性，35岁，1周前有上腹部挫伤史，上腹部剧烈阵发性绞痛，发热寒战，伴少量柏油样大便2天，经非手术治疗，病情缓解，7日后反复且病情恶化，查体：急病容，巩膜黄染，肝大压痛。非手术治疗的首选方法是【 】
A、输血
B、静脉点滴止血药
C、补液
D、抗生素
E、护肝药物
二、填空题：
1、上消化道大出血的主要临床症状是＿＿＿和___＿＿。
2、上消化道大出血后＿＿小时才出现红细胞计数降低，出血后___＿小时血红蛋白稀释到最大程度。
3、消化道大出血患者，可在排便前出现晕厥和＿＿__，应与其他原因进行鉴别。
4、急性大出血，因_＿＿血量迅速减少，静脉__＿＿血量相对不足，可导致__＿＿＿＿___。
5、一般认为，上消化道患者收缩压>____mmHg,心率<＿＿次/分时，经行内镜检查较为安全。
三、名词解释
1、上消化道大出血
2、肠性氮质血症
四、简答题
1、简述失血性周围循环衰竭的表现。
2、简述提示严重大出血的征象。
3、简述上消化道大量出血后血象的变化。
试题答案
选择题
1-5 BACAC
6-10 ADEAE
11-15 EBECA
16-20 BEECC
21-25 ACBDB
26-30 BDBCA
31-35 BCACD
填空题
1、呕血 黑便
2、3-4 32
3、休克
4、循环 回心 周围循环衰竭
5、90 110
名词解释
1、上消化道大出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上端空肠及胰、胆病变引起的出血。大出血是指在短时期内的出血量超过1000ml或循环血量的20%。
2、上消化道大出血后，数小时内由于大量血液里的分解产物被肠道吸收，引起血中尿素氮增高，称肠性氮质血症。
简答题
1、失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心悸、出汗、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等。严重休克状态，表现为烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷，口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变小等，若处理不当，可导致死亡。
2、提示严重大出血的征象为：
（1）、收缩压低于80mmHg，或较基础血压降低25%以上。
（2）、心率每分钟大于120次
（3）、血红蛋白小于70g/L
3、上消化道大量出血后血象的变化如下：
（1）、早期红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容变化不大。
（2）、3-4小时以上才出现红细胞、血红蛋白数值降低。
（3）、32小时候血红蛋白稀释到最大程度。
（4）、24小时内网织红细胞可增加。
（5）、大出血2-5小时后，白细胞计数可升高，血止后2-3天恢复正常。