子宫切除后腹腔内出血急救体会

维普资讯 http://www.cqvip.com ・４２２・　绽鱼医学　２００２年第３卷第５期　Ｃｈｉｎａ　Ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２结果　本研究对前壁ＡＭＩ患者早期应用依那普利治疗１６周后　对照组和治疗组在年龄，性别，梗死部位，溶栓时间及开始　ＬＶＤｄ，ＰＷＤ明显缩小，与对照组比较差异有显著性，说明依那　应用依那普利时问均无差异，对照组和治疗组患者静脉溶栓再　普利有抑制ＡＭＩ后左心室重塑的作用。这不仅有利于整体和　通率分别为５９．８％和６０．４％（Ｐ＞０．０５）。对照组患者恢复期　局部室壁运动的改善（ｍｖｃｆ明显提高），而且使心功能得到相应　与急性期比较ｍｖｃｆ、ＰＷｄ、ＬＶＤｄ差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。　改善。ＡＣＥＩ作用机制可能除对血流动力的作用外，还可能与　治疗组患者恢复期与急性期比较ＬＶＥＦ、ｍｖｃｆ明显提高，ＰＷｄ、　抑制循环与局部组织（心肌，血管平滑肌）ＲＡＳ和交感神经系统　ＬＶＤｄ明显缩小（Ｐ＜０．０５）。急性期二组比较差异无显著性　激活，抑制缓激肽降解，从而预防或减轻心肌重构及心室重　（Ｐ＞０．０５），但恢复期治疗组于对照组比较ＬＶＥＦ及ｍｖｃｆ明　塑＿５　。因此ＡＭＩ患者如不伴有明显血流动力学的紊乱，早期　显提高，ＰＷｄ及ＬＶＤｄ明显缩小（Ｐ＜０．０５），见附表。　应用ＡＣＥＩ类药物是相对安全的，对保护患者心功能减轻心室　附表ＡＭＩ急性期与恢复期超声指标变化（　±Ｓ）　重塑及改善预后有积极意义。　组别ＬＶＥＦ（％）　ｍｖｃｆ（Ｄ／Ｓ）ＰＷｄ（ｍｍ）ＬＶＤｄ（ｍｍ）　参考文献　对照组急性期４７．２±５．６　１．２１±０．９８　５．１±０．３　５２．６±１４．３　１　中国心脏研究（暨ＣＥＩ—ＡＭＥ研究）协作组．卡插普利对急性心肌梗　恢复期４７．４±４．３　０．８２±０．７６　６．２±Ｏ．４　６０．９±１３．６　死患者早期病死率和并发症影响的多中心临床试验．中华心血管病　治疗组急性期４６．８±６．７　１．１８±０．８４　４．９±０．４　５１．８±１３．８　杂志．１９９７；２５（４）：２４５　２４７．　恢复期５２．４±７．６　１．５８±０．６４　．０±０．２　５．２±１１．４　２董承琅，陶寿淇，陈灏珠，主编．实用心脏病学．上海：上海科学技术出　注：＊表示本组恢复期与急性期比较Ｐ＜０．０５　△治疗组恢复期　版社，１９９２：１９６　２００．　与对照组比较Ｐ＜０．０５　３杨跃进，高润霖，陈在嘉，等．急性心肌梗死早期左心功能及其重塑的　３讨论　研究．中华心血管病杂志，１９９５；２３（６）：４０７　４１０．　３．１急性心肌梗死患者左心功能及左心室重塑是影响其预后　４　Ｐｆｅｆｆｅｒ　ＪＭ，Ｐｆｅｆｆｅｒ　ＭＡ，Ｂｒａｕｎｗａｌｄ　Ｅ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆｃｈｒｏｎｉｃ　Ｃａｐｔｏｐｒｉｌ　的重要因素。ＡＭＩ左心室重塑开始于梗死后数小时内Ｅ　３　Ｊ。主　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｎｉｎｆａｃｔｅｄｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ　ｏｆｔｈｅ　ｒａｔ．ＣｉｒｅＲｅｓ，１９８５；５７（１）：８４—　要表现为梗死区变薄和膨出以及非梗死区的代偿性肥厚。动　８９．　物实验表明，ＡＣＥＩ药物能减少ＡＭＩ时的心室容量，减轻非梗　５陈灏珠，主编．实用内科学．第１１版．北京：人民卫生出版社，２００１：　死区心肌肥厚，并缩小梗死面积＿４一。　ｌ２５３—５４．　（收稿：２００２．－０３—２３】　子宫切除后腹腔内出血急救体会　天津市第一中心医院（３００１９２）徐虹　妇科手术术后腹腔内出血是极少见而严重的并发症，若诊　腹腔内大量积液，盆腔包块（腹膜后），腹穿抽出不凝血。考虑　断与处理不当，可危及病人生命。多数病人的腹腔内出血是发　腹腔内活动出血及大量凝血块，于人院后１７ｈ行介入治疗。方　生在术后１２～２４ｈ内，发生的主要原因是：①术中止血不彻底，　法：局麻下，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺右股动脉，将５．ＯＦ　Ｃａｂｒａ导管　手术操作粗糙。②结扎线松脱（或滑脱）…１。现将本院一年内　分别插入双侧髂内动脉，行盆腔ＤＳＡ（ｄｉｇｉｔａｌ　ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ　ａｎｇｉｏｇ—　收治的２例子宫切除后腹腔内出血病例急救过程报告如下：　ｎａｏｈｖ，数字减影血管造影术）显示盆腔血管，见左侧子宫动脉近　病例１：患者，４７岁，子宫切除＋右附件切除术后９ｈ，血压　端一处造影剂外溢，明确出血部位，随后用明胶海绵进行栓塞，　下降３ｈ由外院转入我院。患者因子宫肌瘤行子宫次全切除＋　经ＤＳＡ证实造影剂外溢消失，再将导管插入对侧髂内动脉，行　右附件切除，术后６ｈ突感憋气，ＢＰ　６０／４０ｍｍＨｇ，Ｐ　１００次／ｍｉｎ，　ＤＳＡ造影，无异常。应用ＵＡＥ（ｕｔｅｒｉａｌ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ）后再　血Ｈｇｂ　５５ｇ／Ｌ，转入我院。入院后查体：ＢＰ　８０／５０ｍｍＨｇ，Ｐ　１　１５　输血４００ｍ１，腹穿放血性液体２０００ｍｌ，术后继续抗感染、纠正贫　０ｒ，／ｍｉｎ，腹部膨隆，压痛、反跳痛，肌紧张（＋），移动性浊音　血等治疗。血Ｈｇｂ回升。因患者仍诉腹胀，Ｂ超提示膀胱后约　（＋），血Ｈｇｂ　４７　Ｌ，Ｂ超提示盆腹腔大量积液，腹腔穿刺抽出　１２　ｘ　７ｃｍ包块（血肿），考虑若大血肿无法吸收，遂于ＵＡＥ后第　不凝血。立即输血，开腹探查。术中腹腔内出血４５００ｍｌ，见子　１２ｄ开腹探查。清除腹腔内积血块约１０００ｍｌ，大网膜肠管腹膜　宫颈残端左侧子宫动静脉缝扎线旁活动出血，缝扎后无效，考　均被血浸，未见活动出血，清理后关腹。经有效抗感染，于术后　虑近输尿管，用纱布压迫出血部位，血量减少后，分离左侧髂内　９ｄ伤口愈合，拆线出院。　动脉，结扎左侧髂内动脉后无活动出血，关腹。术中术后共输　讨论：子宫切除术后腹腔大出血是严重并发症，处理不当　血１６００ｍ１，并应用自体血回输技术将部分内出血回输，血压回　则可贻误抢救时机，造成不可逆的后果。髂内动脉结扎术临床　升至１３０／８０ｍｍＨｇ，Ｐ　９０—１００次／ｍｉｎ，血Ｈｇｂ　９９ｇ／Ｌ，术后抗感　已应用多年，对难以控制的大出血，是有效的急效止血方法＿２，２＿　染，７ｄ拆线出院。　本病例１采用了此方法而达到了止血的目的。应用髂内动脉　病例２：患者，３０岁，因产后阴道出血不止，子宫全切术后　结扎，可降低局部动脉压而控制出血，结扎髂内动脉后侧枝循　２０ｈ，无尿２ｈ转入我院。患者Ｇ　Ｐ２足月妊娠，妊高征（产前血　环在短时间内建立，但由于灌流组织的血流力量一时降低，故　压最高１５０／１１０ｍｍＨｇ），顺产一体重３０００ｇ男活婴，产程顺利，　手术部位的出血得以凝止＿３　Ｊ。但髂内动脉结扎技术难度高。　因产后阴道大量出血，诊为“子宫收缩乏力”治疗无效行子宫全　尤其是腹腔内出血凶猛，积血较多时，操作困难，且易损伤周围　切，后因仍有阴道大量出血，发现“阴道侧壁裂伤”行阴道壁裂　的髂内静脉及输尿管，其有效率为４２％Ｅ４　。而近年兴起的介入　伤缝合术，共输血９６００ｍｌ。术后２ｈ无尿转入我院。入院查体：　治疗，用于治疗重度产后出血及其它妇产科出血取得肯定的疗　ＢＰ　１３０／８０ｍｍＨｇ，Ｐ　１００次／ｍｉｎ，腹部膨隆，压痛、反跳痛，会阴　效＿５　本病例２患者因产后子宫收缩乏力并有阴道裂伤，属重　部、双下肢浮肿。实验室检查：ＷＢＣ　１６．４×１０　／Ｌ，Ｈｇｂ　８１ｇ／Ｌ，　度产后出血＿６　，当地医院急行子宫切除术，因子宫动脉结扎不　尿血细胞（＋＋＋），尿蛋白（＋）。立即抗感染、纠正休克治疗。　充分而至更严重的腹腔出血。我们应用了介入治疗技术，只需　因患者仍诉腹胀痛，且血Ｈｇｂ　４９ｇ／Ｌ，呈进行性下降，Ｂ超提示　局麻，手术操作时间短，且立即有效止血，挽救了患者的生命。　维普资讯 http://www.cqvip.com 合医学　２００２年第３卷第５期　Ｃｈｉｎａ　Ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２傅才英，吴佩煜，翁霞云，主编・４２３・　应用ＵＡＥ技术成功的关键是，先行ＤＳＡ造影，可观察动脉期、　毛细血管期和静脉期　因此可清楚的观察造影剂外溢情况，明　确出血部位，迅速准确注入栓塞剂，从而达到有效的止血作用。　本病例ＤＳＡ影响为局灶性出血，表明局部血管断裂或结扎不　手术学全集妇产科卷．第１版．北　京：人民出版社，１９９５：１２．　３王淑贞，主编．妇产科理论与实践．第２版．七海：上海科学技术出　版社，１９９１：９６７．　４　Ｈａｎｓｃｈ　Ｅ，Ｃｈｉｔｋａｒａ　Ｕ，Ｍｃ　Ａｌｐｉｎｅ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ　Ｐｅｌｅｖ￣ｃ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｈｚｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ　ｆｉｖｅ—ｖｅａｒ　ｅｓｐｅｆｉｅｎｃｅ．Ａｍ　Ｊ　ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｖｎｅｃｏ１．　牢，如盲目开腹止血，常因血管退缩至盆壁难于结扎，栓塞后出　血症状立即消失。我们认为介入治疗对妇科手术并发症一难　治性出血是安全、可靠、迅速有效的。　参考文献　１　田孝坤，刘元姣，主编．实用妇产科手术损伤防治学．第１版．北　京：科学出版社，２０００：５１１．　１９９９；１８（６ｐｔ１）：１４５４．　５陈春林，李小毛，李国梁，等．介入治疗在重度产后出血中的应用．　中国实用妇科与产科杂志，２００１；１７（２）：８４　６周郅隆，主编．高危妊娠的监护与处理．Ｅ海：上海科技教育出版　社．１９９９：２６０．　ｅ收稿：２００２￣０２－－２８）　新生儿缺氧缺血性脑病与血钙监测　广东茂名市人民医院正常新生儿进行血清钙测定，观察其变化，现报告如下：　１资料与方法　（５２５０００）谢逢强唐渊魏凯　本文对新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）４０例和对照组３０例　２．３轻、中、重度ＨＩＥ血钙比较，见表３，其结果经单因素分析　显示随着ＨＩＥ程度越重，血清钙下降越明显，有显著性差异（Ｐ　＜０．０５）。　１．１对象与诊断指标：７０例患儿均为我科和我院产房，其中　ＨＩＥ４０例符合韩氏所报告的ＨＩＥ临床诊断依据和分度标准＿１　Ｊ，　对照组３０例均为生后１周内足月顺产健康新生儿，７０例孕妇　产前均未使用钙剂，两组均取用股静脉血２ｍｌ，采用日本岛津　ＣＬ一８０００自动生化分析仪进行血清钙的检测。　１．２一般资料：ＨＩＥ组入院日龄≤１天２５例，２～３天１０例，＞　表３．轻、中、重度ＨＩＥ的血钙比较（ｘ±Ｓ，ｍｍｏｌ／Ｌ）　与Ｏ比较，ｔ值２．２９　Ｐ＜０．０５　３天５例；足月儿３８例，过期产２例，体重≥２５００ｇ　３～８例，＜　２５００ｇ　２例；Ａｐｇａｒ氏评分：１分钟０～３分１５例，４～７分２５例。　对照组３０例足月顺产，Ａｐｇａｒ评分８～１０分，体重≥２５００ｇ　２５　例，＜２５００ｇ　５例。　Ｏ与ａ比较，ｔ值２．８１　Ｐ＜０．０５　３讨论　钙是人体内重要元素，新生儿期由于钙主要来源于母体，　而且甲状旁腺激素（ＰＴＨ）分泌不足，容易发生低钙血症，在外　来各种病理因素作用下，加重低钙血症的发生，本研究表明，出　生后正常组新生儿血钙值无明显差异，而正常组与ＨＩＥ组血钙　值比较，ｔ值１１．９８９，Ｐ＜０．０１，有极显著意义，而ＨＩＥ组中，轻　度与中度，中度与重度比较，差异均有显著意义，提示：ＨＩＥ出　现低钙血症，而且随着病情的加重，血钙随之降低，临床上可以　通过血钙值判断ＨＩＥ的轻重及预后，ＨＩＥ出现低钙血症的原　因，归纳起来有以下几点：①新生儿期甲状旁腺的功能表现不　足，同时靶器官肾、骨骼对甲状旁腺激素（ＰＴＮ）反应低下，因而　新生儿，特别是Ｅｔ龄在３天内的新生儿，容易发生低钙血　１．３症状与体征：ＨＩＥ组４０例均有意识改变，抽搐３０例，哭声　低或不哭２０例，肌张力轻度增高３０例，四肢强直１０例，肌张力　减弱８例，拥抱反射亢进３例，反射减弱或消失３７例，中枢性呼　衰６例。　１．４　ＨＩＥ分度：轻度１４例，中度１６例，重度１０例。　１．５头颅ＣＴ改变：ＨＩＥ４０例均行头颅ＣＴ检查，均有不同程　度双侧大脑半球实质内片状低密度影，伴有蛛网膜下腔出血２０　例，硬膜下出血５例，脑室内出血３例。　２结果　２．１对照组不同日龄新生儿血清钙测定，见表１，其结果经单　因素方差分析显示，无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。　表１．对照组不同日龄新生儿血钙比较（）Ｃ±Ｓ，ｍｍｏｌ／Ｌ）　症＿２、３　Ｊ。②当缺氧缺血时由于能量耗竭，使细胞膜表面Ｎａ　一　Ｋ　一ＡＴＰ酶活性降低，导致离子交换障碍．膜离子梯度不能维　持细胞膜去极化，钙通道开放，Ｃａ２　进入细胞浆内，线粒体及内　质网对ｃａ２　的隔离作用降低，使其内ｃａ　进入细胞浆，另外，　细胞间隙增加的谷氨酸作用于谷氨酸受体启动钙通道也可引　起细胞外钙离子进入细胞内＿４一。③颅内出血、硬肿症以及ＤＩＣ　患儿存在高凝状态和继发性纤溶亢进现象　一随着凝血机制　的启动，大量凝血因子被消耗，钙离子作为凝血因子Ⅳ参与反　与Ｏ比较，ｔ值０．８４５　Ｐ＞０．０５　ｏ与ａ比较，ｔ值１．３８５　Ｐ＞０．０５　应，因此导致钙离子的大量消耗，引起血钙的下降。所有上述　原因，ＨＩＥ是一种缺氧缺血性疾病，导致甲状旁腺功能下降　氧　自由基增加，损害细胞膜，导致ＡＴＰ生成减少，供能不足，钙通　道开放，钙离子内流；ＨＩＥ时伴有颅内出血，导致作为第Ⅳ凝血　因子ｃａ２　消耗。有学者临床观察到，机体缺氧缺血时，细胞发　生钙超载，同时其血浆总钙和血清游离钙离子浓度明显降　低＿６一，是否补钙产生不同观点，农氏研究提出：ＨＩＥ鼠补钙后，　其血浆总钙浓度明显升高，但脑细胞、脑组织和红细胞的钙积　２．２　ＨＩＥ组与对照组血清钙比较，见表２，其结果经ｔ检验显　示ＨＩＥ组低于对照组水平，其差异有极显著性意义（Ｐ＜０．　０１）。　表２．ＨＩＥ组与对照组血清钙比较（）Ｃ±Ｓ，ｍｍｏｌ／Ｌ）　聚并未加重，对各种血浆总钙浓度与相应的脑细胞［ｃａ—　或红