见证取样送检委托书 湘质监统编
施2002-31
工程名称： 年 月 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆配比 规格型号 出厂批(沪、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 试配等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 M7.5混合砂浆 主体砌体 一组 试验项目： 试配 施工单位： 电 话： 检测单位： 电 话： 取样说明： 1、 PC32.5级(兆山新星集团湖南水泥有限公司) 2、 中砂 监理（建设）项目部（章） 2008年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。