患者姓名 家庭住址 及联系电话 住院号 性别 年龄 医保类型 手术名称 使用材料名称 材料规格型号 数量 生产厂家 供应商 预计手术日期 单价 总金额 申请科室 申请日期 患者/家属 是否同意使用 科室记账员： 签字 科主任 手术医生 记账日期 日期
注：合格证粘贴在申请表背面；合格证包含内容：产品名称、注册证号、规格型号、产品编号、生产批号，序列号、数量、灭菌批号、有效期，生产厂商；
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