卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（广州考点）
学历、学位教育情况（从中专学历填起，中学学历不填）
序号何年何月起何年何月止毕业学校毕业专业学制（年）学历/学位学习形式（脱产/业余）1234取得所有卫生专业技术资格、执业资格情况（未取得资格者填“无”)
序号级别执业资格士级师级中级资格名称资格取得时间发证时间发证单位取得方式（考试/评审/认定）1234取得最高资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历）
序号何年何月起何年何月止工作单位名称工作岗位单位或档案存放单位核实意见单位1 证明人： （公章）单位2 证明人： （公章）单位3 证明人： （公章）考生承诺：我保证本表内容真实、准确，如有虚假信息，本人愿意承担相应的责任！
考生签名： 日期： 年 月 日
注：1.本表由考生本人如实填写，如出现与事实不符的虚假信息，可直接按审核拒绝处理；2.取得最高资格以来或毕业以来的工作履历须由相应工作单位人事部门或考生个人档案存放单位核实盖章；3.表中填写的所有学历、学位及取得专业技术或执业资格情况，均须附上相应证件复印件（装订位置参照附件3）；4.如因之前工作单位无法盖章者，可以提交相应聘用合同书（复印件）代替，并在“核实意见”栏注明“提交合同书”字样。
广州卫生技术资格考试中心制表