维普资讯 http://www.cqvip.com ・８２８・ 光明中医２００８年６月第２３卷第６期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊｕｎｅ ２００８．Ｖｏｌ ２３．６ 中风病辨证论治初探 张瑞丽 山西省大同市中医医院（０３７００４） 关键词：中风；辨证论治；初步探讨；医话 中风是目前中老年的常见病，其致残率、致死率都 ２．１舌诊 中风观察舌象的变化，可以测知病的轻重 较高。它是以突然昏倒，不省人事伴口眼歪斜，言语不 利，半身不遂或不经昏仆而仅以喁僻不遂为主证。因 其起病急骤多变，与风邪致病性质相似，故名中风。中 医学把本病列为四大症之首。一般认为现代医学中的 急性脑血管病即属祖国医学中风的范畴。笔者在本文 中只讨论急性脑血管病的中医辨治体会。 １关于病因病机的认识 结合临床，中风病的发病有主因也有诱因，诱因多 为情志过极、将息失宜、劳逸过度、饮食失节或外邪侵 袭。主因多与以下情况有关： １．１风以内风为主，是本病最重要的病因之一，其 产生多因年老体弱，阴阳失衡，肝肾阴亏，肝阳亢盛，一 有诱因阳化风动，虚风内生，挟痰、挟瘀闭塞清窍，阻 滞经络，神明不用而致突然昏仆，不语，半身不遂。 １．２火①五志过极，或烦劳过度，心肝之火暴盛，引 动气血上奔，而致清窍经络气血逆乱，发生猝然昏倒， 不语，肢体活动不利。②肾水不足，水既不济心，也不 涵木，心火偏旺，肝风内动，风火相煽引起中风。 １．３痰饮食失节，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热， 加之外来因素的诱发，痰热挟风、挟痰蒙蔽清窍，阻滞 脉络，而发为中风。中医认为“肥人多痰”，一般肥胖之 人中风多为痰盛所致。痰的性质不同，病机病证亦异， 但其阻窍壅络，上扰于脑则一致。 １．４瘀情志不遂，气机郁滞，气为血帅，气滞血滞， 挟痰、挟热、挟风阻于清窍或经络，清窍失养，脉络失和 而发为中风。 １．５虚 ①气虚：年老气虚，则血行迟缓，即气虚血 滞，若中气不足，又可聚湿生痰，瘀血、痰浊痹阻清窍、 经络，络窍壅塞失养，而致中风。②血虚：年老精亏，精 血同源，血虚不能养肝，精亏髓海不足，如遇外因刺激 则更易致阴亏于下，阳亢于上，阳化风动而发为中风。 风、火、痰、瘀、虚五因素互相影响，它们既是致病 原因，也是阴阳失调、气血失和或气血亏虚之病理产 物。综观本病的发生，往往是多种病因合而所致，虚是 本病的根本病因，临床表现多为本虚标实，只是虚实各 有偏重而已。故本虚标实，上实下虚乃本病总的病机。 ２关于舌诊、脉诊的认识 进退和风、火、痰、瘀、虚的病因病机。如风痰阻络，苔 多白腻，舌色不荣；痰瘀互结则舌质紫暗，苔较厚腻；气 虚血瘀舌多紫暗而苔白；痰火上扰苔多黄腻，舌质偏红 或暗红；阴虚火旺者则舌嫩红，苔黄少津；若阴津亏耗， 虚热与血瘀互结则舌红绛无苔或唇舌干裂，后期可见 舌短缩萎软。总之，舌苔薄白，或由厚转薄，由黄变白， 而舌质无明显变化；或舌质由暗转红，或由暗红转淡 红，表示病情较轻，或由重转轻，预后较好；若舌质暗 红、暗紫、绛红、暗淡或苔腻，或由薄转厚，由白转黄则 多属重证或病情进展；若舌有瘀点或瘀斑，苔黄厚腻或 苔干裂，伴舌颤，甚则有呕血，神志昏迷者，证多凶险。 ２．２脉诊：中风诊脉，有助于测知病之虚实及轻重， 如：阴虚风动，脉多沉细弦；痰火上扰，脉多滑数或弦 滑；痰热郁滞兼腑实，脉多弦滑而沉实；阴血不足则脉 细弱。脉浮大无根或沉弱欲绝，病情较重，预后差；脉 由弱转强，由弦滑转为和缓，浮大转为收敛者多为病情 较轻，反之则为病重。 ３关于辨证论治的认识 ３．１辨证《金匮要略》将本病分为中络、中经、中腑、 中脏，这种分类方法一直延续至今，指导临床认识病邪 的浅深和病情的轻重，但中络、中经、中腑、中脏诸证又 往往相兼出现或相互转化，如中经中腑兼见；中腑转为 中脏；中腑转为中经；闭证、脱证相兼出现或互相转化 等，有时变化很快，如现代医学中恶化性中风，上午表 现为中经络，下午尚未服药，已转为中腑，甚则中脏。 而好转性中风，往往表现为由中腑转为中经络。不论 中经络还是中脏腑，临床中应根据人、时、地具体情况， 辨清虚、实、寒、热、风、痰、瘀，并结合临床表现及舌脉 进行论治。 ３．２论治 ３．２．１关于标本缓急的应用 中风的发生，病因病理 虽复杂，但总与心、肝、脾、肾四脏有关，临床表现往往 标本同病，虚实并见，多呈本虚标实，上盛下虚之候，标 实谓风、火、痰、瘀，本虚为气虚、阴血虚，急则治标，缓 则治本，为中风治法大要。 本病急性期，除脱证外，都以标实为主，故以治标 为急务，以镇肝熄风，豁痰开窍，化瘀通络为治则。笔 维普资讯 http://www.cqvip.com
光明中医２００８年６月第２３卷第６期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊｕｎｅ ２００８．Ｖｏｌ ２３．６ ・８２９・ 者常用主方为：石决明３０ｇ，鸡血藤３０ｇ，怀牛膝１５ｇ，丹 尽剂。经临床观察，神志及半身不遂等病情随大便通 畅而好转，不会因泻下伤正，反而邪去正安。 ３．２．３关于后遗症期治疗 中风一病，急性期过后往 往留有不同程度的后遗症，此期多因气虚血瘀，脉络阻 滞以及精血亏损和脑失濡养而致语言謇涩，肢体不利， 反应迟钝，神志痴呆。 （１）见证以半身不遂为主兼语言不利者：此症多属 参１５ｇ，天麻１０ｇ，降香１０ｇ（后下），赤芍１０ｇ，胆南星 ２０ｇ，远志１０ｇ，天竺黄１０ｇ，郁金１０ｇ，石菖蒲６ｇ。若属 阴虚，舌红少苔者，去远志、菖蒲、郁金、天竺黄，酌加白 芍１０ｇ，制首乌１０ｇ，生地１５ｇ，龟版１０ｇ；若四肢抽搐加 全蝎６ｇ，僵蚕１０ｇ；热重者加黄芩１０ｇ，莲子心１０ｇ，生石 膏２０ｇ；若属阳闭者，宜先开窍，以局方至宝丹Ｉ丸，温 水化开，以半丸频频点舌，布满舌面，化开后再点，另半 气虚血瘀和痰瘀痹阻或兼肝肾亏损，用药应结合脉症， 辨明寒热，药量应较重，且药性宜选较猛烈之品，以益 丸灌服或鼻饲，２次／日；阴闭者，以苏合香丸１丸，用同 样方法服之。上述药用至病人苏醒，再根据患者具体 情况，以上方进行加减变化治之。属脱证者，宜先益气 回阳，扶正固脱。人参１５—３０ｇ，附子９—１２ｇ，急煎取汁 鼻饲，汗多加生黄芪３０ｇ，煅龙牡各３０ｇ，山药１５ｇ，五味 子９ｇ。待阳回后，危证已除，可用地黄饮子峻补真阴， 温肾扶阳。 急性期过后，待风熄、窍开、痰浊宣化、标实已去， 则本虚显露。气虚者脉由弦滑转为沉缓或濡弱，舌质 转为淡润，苔转为薄白；阴虚者，脉由弦数转为沉细数 或细弦，舌质转为干红少苔。此时病由实转虚，治疗以 顾本为主；气虚者治以补阳还五汤加化痰宣窍之品；阴 虚者治以镇肝熄风汤加首乌、地黄及化瘀通络之品。 但益气之品多性温而内守，滋阴之品多味厚而滋腻，若 当气血逆乱、痰火壅盛之时用之，则不仅虚不受益，反 而火上浇油，加重病情，故应当辨明虚实，分清标本，掌 握补泻，勿犯实实虚虚之戒。 ３．２．２关于通腑泻浊法的应用 急性期以标实为主， 而风、火、痰、瘀之中，又以痰浊壅盛为中心环节。若痰 浊不得宣化，中焦堵塞，升降失常，则风不得熄，火难以 平，瘀不易化，而致神明不清，肢瘫不用。从临证所见， 多数患者从起病后数日，甚至一周内多大便不通，舌苔 黄浊腻，且脉多弦滑而沉实，确为痰热猖獗，腑有燥屎 之症。也有的在疾病进展过程中，舌苔由白转为黄腻 而演变为痰热腑实证的。此时若不及时祛除痰浊积 滞，则痰热腑实必耗阴伤气，本着急则治标的原则，故 当不失时机地通腑泻浊，化痰清热，可以三化汤加减治 之，生大黄３～１０ｇ，炒枳实１０ｇ，厚朴１０ｇ，羌活６ｇ，全瓜 蒌３０ｇ，制半夏１０ｇ，防风１０ｇ，桃仁泥１０ｇ，钩藤２０—３０ｇ （后下）元明粉６—９ｇ（分冲）。若素体壮实者，当予重 剂。对痰热腑实胶结不解者，往往一下再下，而病者也 不致腹泻。大便通畅后，去元明粉。去元明粉后，大便 日二三行者，可减少大黄用量，但不可去掉不用；去元 明粉后，大便虽日一次，但排便仍不太畅通，总觉便意 未尽者，可加焦槟榔１０—２０ｇ以降气行滞。若素体气 阴不足，则用轻剂，或去元明粉，以大便通畅为度，不必 气活血强筋壮骨为主。益气活血药：用补阳还五汤，若 患侧（瘫侧）脉较健侧小，则重用黄芪６０—１００ｇ，归尾、 川芎、红花活血药，用量也可以加大，久瘫不愈者，甚则 可用水蛭、土鳖虫等药。偏寒者可选黄芪桂枝五物汤。 补肾强筋壮骨药： 用川断、桑寄生、骨碎补、狗脊、肉苁蓉、伸筋草、 稀莶草等。 （２）见证以语言謇涩为主，或兼半身瘫痪、神呆、二 便失调。 此症多属肝肾亏损，阴血不足，或兼痰瘀痹阻而致 血虚络滞，筋脉、脑络失荣。治宜养血荣络，滋肾填精 为主，可以地黄饮子合大定风珠加减。此方药性滋腻 阴柔，能濡养筋脉，滋肝益肾，但选药还应考虑到久瘫 者多兼气血双虚，阴柔药中尚需配益气养血，并少佐理 气和络或助阳之品，以使方药滋而不滞，补中有行，阴 得阳生，方为得当。 养血荣络药：生熟地、当归、白芍、地龙、鸡血藤、首 乌藤等。 滋肾填精药：山茱萸、龟版、枸杞子、天冬、麦冬、女 贞子、旱莲草、桑椹子等。 益气助阳药：党参、黄芪、巴戟天、鹿角霜、仙茅、仙 灵脾、川断、桑寄生、杜仲。 行气和络药：桑枝、桂枝、陈皮、片姜黄、怀牛膝。 言謇：加菖蒲、炙远志，痰多加郁金、胆南星、天竺 黄，面瘫加全蝎、僵蚕。 ４小结 急性脑血管病，经笔者多年临床观察，采用中西医 结合治疗的方法，其疗效远远高于纯西医治疗病例。 基于这一事实，着重对本病的病因、病机、辨证、治疗、 用药问题进行探讨，认为本虚标实，上盛下虚是辨证的 关键，风、火、痰、虚、瘀既是病因也是病理表现，对本病 的治疗，分清标本缓急、主次先后，及时选用通腑泻浊， 醒脑开窍法，并结合现代医学治疗。危证解除后，再审 证求因，以本虚标实为总的病机，结合临床，辨证论治。 （本文校对：周人熙 收稿１３期：２ｏ０８—０４—０２）