内部参考 2011第3期（总11期） 闵行区卫生局医疗事故处理办公室 2011年8月 持续改进诊疗服务质量、保障医疗安全
本 期 要 目
一、本期短评……………………..……........2
二、案例分析……………………..……........3
三、经验教训……………………..……........4
四、本期投诉……………………..……........4
五、外区案例……………………..……........6
六、交流园地……………………..……........8
来信地址：闵行区七莘路750号银福大厦五楼505室
邮 编：200110 电 话：927633（含传真） 邮 箱：mhqsgb@sina.com 联 系 人：吴庆令
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【本期短评】
再谈--医师执业活动认真查体的重要性
漏误诊现象是困扰医疗机构及临床医务人员的沉疴宿疾。分析2010年本市医疗机构发生的985例医疗纠纷，因漏误诊构成医疗过错的占40.7%。而三级医院为33.1%，二级医院为44.2%，一级医院为46.7%。众所周知，临床工作漏误诊现象难以避免，“医疗风险无处不在”,它贯穿于门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、康复等诊疗行为的全过程中。医务人员在执业活动中应严格执行诊疗规范，培养良好的执业习惯，充分履行专业的注意义务。各级医院的职能科室在减少漏误诊方面要多做努力，尽力杜绝因少数医务人员工作责任心不强，技术操作不规范、不严谨，诊疗中不注重全面的体格检查，更有甚者不了解病情，不检查病人造成的非正常漏误诊现象的发生。希望通过大家努力使我区医疗机构今年的漏误诊率能下降五个百分点及以上，并持续保持稳中有降。本期“内参”提供相关漏误诊案例供临床医师讨论学习，希望能从中总结他人的经验教训，丰富自己的临床经验，尽力减少临床的漏误诊，保障医疗安全。
闵行区卫生局医疗事故处理办公室
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【案例分析】
案例1
患者，女性，51岁。骑车摔倒受伤后于某医院就诊，急诊医师让病人拍摄腰部X线片后请骨科医师会诊，未发现异常，认为是腰肌劳损，嘱卧床休息、对症治疗。后因腰痛不缓解连续4次在该医院门诊就诊，诊断均为腰肌劳损。5个月后病人仍感腰痛，到上级医院就诊，经上级医院拍片示T11压缩性骨折，复读原片为同一部位骨折。患者认为：初次就诊医院存在误诊、漏诊和误治。要求赔偿。
【经验教训】
1.急诊医生没能在第一次就诊时诊断出T11压缩性骨折，存在漏诊。漏诊主要原因是当班医生没有进行认真的体格检检（如腰椎压痛、叩痛等）和仔细读片。
2.患者腰痛不缓解，后连续4次门诊就诊，接诊医生依然没有采取规范的体格检查，也没有再核片，而是先入为主，不认真分析病人诉说，坚持诊断均为腰肌劳损，以至于初诊时的漏诊未被发现，未及时进行相应补救措施。 案例2
患者因“头昏、胸闷、气急”于某医院就诊，拟诊“右肺感染”门诊予以补液消炎治疗，7天后因“咳嗽气急加重”收入院，依然考虑“右肺感染”予以补液消炎治疗。入院第二天患者症状加重自行到市胸科医院就诊，胸科医院诊断为“心衰”、否认有肺部感染。患方认为：初诊医院存在误诊的过失，延误病情的治疗，要求赔偿。
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【经验教训】
1、该案例是由于没对患者进行正规的体格检查造成的漏诊误诊。仅凭摄片未严格按照诊疗常规结合临床做相关的体格检查（如心肺听诊、心界扩大、颈静脉怒张、水肿、紫绀情况等）。
2、根据病因“一元论”：尽可能用一种病因解释所有症状情况，显然心力衰竭对于该患者的各种表现的解释优于“肺部感染”。
3、在患者抗炎治疗7天后病情没有缓解，输液后反而加重的情况下，医生仍然偏信摄片结果而不予进一步检查及分析病情。
4、医务人员在执业过程中要养成良好的执业习惯，重视每一个细节，重视病史询问和体格检查，不能单凭化验、检查结果妄下结论。
【本期投诉】
1、何※ ※来访投诉华泰医院
何※ ※于4月1日来访，2010年10月24日“从货车上摔下伴胸痛3小时”于华泰医院就诊，摄片：右胸壁轻度组织损伤，给予一般对症处理。2010年12月2日再次区长宁区中心医院就诊，摄片示：右侧第9-10肋骨陈旧性骨折。12月6日X线报告：T11-12陈旧性病变。认为华泰医院初诊时漏诊。
2、王※ ※来访投诉市儿科医院
王※ ※于4月14日来访，诉其孙，45天，因“咳嗽”于2011年2月22日在市儿科医院就诊，诊断为肺炎予以抗炎治疗。22-26日每天在儿科医院就诊及输液治疗。2月26日下午，出现面色青紫及呼吸困难，送儿科医院抢救无效死亡。医院诊断：吸入性肺炎，高度窒息死亡。（已做尸解）
3、俞※※来访投诉上海市第五人民医院
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俞※※于2011年4月14日来访投诉，诉其本人于2011年2月14日因“阴道出血”就诊于上海市第五人民医院，诊断宫外孕收入院，2月15日手术治疗。住院期间出现连续白细胞下降，最低至0.77×109，转血液科治疗后痊愈出院。患者认为在住院期间发生血象改变，怀疑：是否有院内感染、药物副作用或用药不当等。 4、饶※ ※来访投诉道培医院
饶※ ※于2011年6月9日来访投诉，诉其子，吴**，男，25岁。因患睡眠性血红蛋白尿疾病。在上海道培医院接受骨髓移植手术。家属认为:患者在手术过程中不幸死于输入母亲造血干细胞这一原本死亡率极低的环节；患者原本血小板极低，发生颅内出血抢救生命时3小时才调到血小板，延误抢救。来访人说已与医院交涉，医院答应愿意以“人道主义”补偿3万元。医患双方未能达成协议。 5、朱※ ※来访投诉闵行区肿瘤医院
朱※ ※于2011年6月23日来访投诉，诉其妻，杨**，女，42岁。因宫颈癌在上海市肿瘤医院手术后，住闵行区肿瘤医院“放疗”，放疗一次后出现腹痛诊断肠梗阻，手术治疗好转。反映问题：1住院期间费用过大，与市肿瘤医院的治疗费有差距，认为区肿瘤医院“放疗”方案未经患者委托人签字同意（患者本人已签字同意）；2对放疗而引起的肠梗阻是否有因果关系（不良反应）；3请求医院适当减免医疗费。
※※ 以上投诉均为2011年4～6月患者或家属反映的情况，各医院必须落实市卫生
局2004（158）号文件精神，医院职能科室应完善医疗事件登记制度，举一反三排查纠纷及安全隐患，做好医疗、服务质量环节管理。
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【外区案例】 案例一、
患者，女性，76岁。因外院诊断“脑梗，急性胃炎，上感”家属不放心，于当日中午11：15再至**医院就诊，该院予参附、醒脑静，静滴治疗。16:40家属反应患者不适，出现叹气样呼吸，呼之不应，经抢救无效于17:39分死亡。死亡诊断：脑梗，猝死？脑疝？
点评： 本案经上海市医学会鉴定，构成一级甲等医疗事故，医院负主要责任。分析意见：
1、患者因脑血管意外就诊该院，期间使用参附、醒脑静过程中出现不适，引发抽搐，呼之不应，出现叹气样呼吸，经抢救无效死亡。根据送鉴材料及询问双方当事人，在使用参附、醒脑静两种注射液的先后过程中医方未能提供有效观察记录，患者在出现气急主诉症状时，医方未能立即停用原药，抢救处置措施不当。案发后无尸检，不能确切判断死因，也不能排除用药不良反应与患者死亡存在的因果关系。2、患者至该院是初诊，医疗文书简单，且未记载患者主诉及检查等事项，未能反映整个就诊时情况，医疗文书书写不规范。
3、在使用上述药物后出现严重不良反应事件时，当事人未封存使用药物，有违《医疗事故处理条例》。
案例二、
患者右输尿管结石于2009年12月31日入住**医院。2010年1月7日行腹腔镜下右输尿管切开取石术，1月15日出院。术后仍感右腰部胀痛，于5月行膀胱镜下探查术，发现输尿管切口愈合处有梗阻，患者于外院就诊认定仍需手术治疗。6月7日至6月18日因“右输尿管上端闭锁，右输尿管上段结石，右肾积水”入住**医院行右输尿管狭窄段切除+
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肾盂输尿管形成术，术后恢复可，但右肾功能受损。
点评：本案经上海市医学会鉴定。构成三级丙等医疗事故，医院负次要责任。分析意见：
1.患者因右输尿管结石伴输尿管上段积水和右肾积水在该院治疗。腹腔镜下施行右输尿管上段取石术，有手术指征。
2.医方术前未告知患方术后输尿管有狭窄闭锁可能的相关问题，如：手术操作可引起输尿管狭窄必须再次手术重建，且对肾功能有加重损害等。
3.患者术后产生输尿管上段闭锁而再次手术治疗，且肾功能损害有加重与医方的不当手术操作存在一定因果关系。
4.患者术前右肾积水肾功能已经有一定的损害。其目前情况与原疾病基础也有相当关系 案例三、
患者，男，7天。孕妇因孕40+6周，产前B超提示“胎儿脐带绕颈3圈”于2010年9月2日入住**医院待产。9月3日12：30转产房人工破膜+催产素引产。9月4日3时宫口全开，胎心监护多次出现胎心减慢。胎儿娩出前30分钟，胎心加快至180次以上。4：03胎儿娩出，评分2分—5分，脐带绕颈3周，新生儿重度窒息，转儿科医院抢救无效，于9月10日18:20因“多脏器功能衰竭，新生儿窒息，新生儿脑病（重度缺氧缺血性脑病）”死亡。
点评：定为一级甲等医疗事故，医院负主要责任。分析意见： 1、由于医方未及时剖宫产或产钳助产，造成新生儿窒息死亡，定为一级甲等医疗事故，医院负主要责任。
2、胎心监护多次出现胎心减慢等异常情况下，未采取有效措施，而
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予以催产素引产，措施不当。
3、医方在孕妇预产期超一周，B超提示脐带绕颈三圈的情况下，未及时剖宫产或产钳助产，延误了抢救新生儿的最佳时机，新生儿终因重度窒息，新生儿脑病死亡，医院的医疗过失与新生儿死亡后果有直接的因果关系。
【交流园地】
加强规范化培训，规避医疗差错、纠纷的发生
——区医疗急救中心组织开展规范化培训讲座
8月16日，为了进一步提升院前急诊ECG诊断水平，全面提高院前复苏成功率，区医疗急救中心诚邀上海市院前急救质控中心徐绍春教
授，举办了题为“如何提高院前ECG诊断准确率，进一步提高心肺复苏成功率”的专题讲座。区医疗急救中心党支部、副主任蔡美香以及20余名急救医生出席了此次培训会。 本次专题讲座主要包括：临床死亡心电图诊断标准、常见快速型心律、常见慢速型心律以及心肌缺血、心肌梗塞等心电图诊断标准以及相对应的院前急救治疗措施等。
徐教授强调：院前急救工作必须牢记“快速、简单、有效”的救治原理，严格遵守《上海市院前急救质控手册》操作规范，不断提升规范性操作意识，提高院前救治质量和水平，规避医疗差错、纠纷的发生。
闵行区医疗急救中心 2011年8月17日
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