普通病房医院感染管理质量评价标准
病区： 基本要求 标准分 评价细则 扣分标准 扣分原因 得分 1、有科室年度感染管理工作计划、管理小组无工作计划扣2分，无管理小组成员 5 成员名单及工作职责，认真履行感染管理小组名单及工作职责扣1分／项，未履行职责。 感染管理小组职责扣2分 2、临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及违反无菌操作规范扣2分／次／人， 5 时上报院感病例。无菌操作时衣帽要整齐，口院感病例漏报一例扣3分 科室感染罩需遮住口鼻，必要时戴手套。 管理 2 3、科室感染管理工作自查有记录。 未进行自查扣2分／次 （22分） 3 4、医护人员知晓医院感染管理知识。 医护人员不知晓院感知识扣2分 5、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、不符合要求扣1分／项 3 HCV、HIV等相关检查。阳性要采取必要消毒隔离措施 4 6、配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规未配备快速手消毒剂扣1分，卫生措 范洗手（七步洗手法），及时修剪指甲。 施不全1分／项 4 7、制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清未制定消毒隔离制度扣2分，有制度 病房的清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。 不切实可行扣1分，未培训扣1分 洁、 8、地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒；不环镜卫生差扣2分，遇污染未即时消毒 消毒、管理5 同区域应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，扣2分；拖把、抹布合要求1分／项 符合要求 分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （20分） 9、扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，未做床单元消毒、终末消毒扣1分／ 4 一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院、转科、项； 或死亡后，床单位应做好终末消毒。 1
4 10、病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，病人衣服、床单、被套、枕套未定期 遇污染及时更换。 更换或遇污染未及时更换扣2分。 11、超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑不符合要求扣1分／项 3 料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。 病房的隔12、感染病人与非感染病人分开安置，确诊同不符合要求扣1分／项、未采取相应的 离措施符4 类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安隔离措施扣2分 合要求。 置，特殊感染病人单独安置。 （7分） 3 13、严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施。 未执行标准预防扣1分 4 14、室内环境干净整洁。治疗车和台面应用清环境不干净整洁扣2分，治疗车或治 水或清洁剂进行湿式清洁，遇污染即刻消毒。 疗台面不清洁扣1分； 3 15、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉紫外线灯管不清洁扣2分，不记录扣 球擦拭一次，并记录。 1分 16、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应不符合要求扣1分／项 5 标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使配药治疗用中消毒液应进行有效浓度监测。 室的管理5 17、抽出的药物在2小时内使用，开启的各种抽出的药物或开启溶媒超时使用扣3 符合要求 溶媒在24小时内使用，注明启用时间。 分； （2818、无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、 分） 5 伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并碘伏的容器、敷料罐未定期更换并灭 灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小菌扣1分/项，开启的无菌包/罐超时使 时内使用。 用扣3分 2 19、治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁治疗车物品排放混乱扣1分； 物品，下层放污染物品，防止交叉感染。 2
4 20、消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有消毒无菌物品与一般物品混放扣1分； 明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。 消毒灭菌物品过期使用扣3分； 21、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干存放不当每种扣1分 3 燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙一次性使壁≥5cm 用无菌医22、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物不符合要求扣1分／项 疗用品的管理符合5 品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。重复使用的如换药碗、弯盘、钳 要求 子等用清水冲洗，交相关部门处理。 （18分） 23、输液器材与注射器应做到一次性使用，用输液器材与注射器未做到一次性使用 5 后按医疗废物处理；金属针头等锐器用后立即扣3分，用后处理不当扣2分 置入耐刺容器内按医疗废物处理。 24、各类一次性医疗用品只能一次性使用，用一次性医疗用品未一次性使用2分， 5 后按医疗废物处理。重复使用物品按各类物品重复使用物品未适宜消毒扣3分 性质选择适宜的消毒方法进行处理， 医疗废物5 25、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规不符合要求扣1分／项 处理符合范要求，一次性使用。垃圾出室交接登记资料 要求（5分） 齐全 合计得分 100
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