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武沟乡创建
“无烟医院”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
项目 科室 包干区 包干区 禁烟标识 对吸烟人员有入出院健康教育(病区) 无人员吸无烟具烟蒂 醒目无缺失 有劝阻指导 烟 h
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武沟乡创建
“无烟医院”控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？ 是 否
2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否
7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否 如有，请填写该科人名称
8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科处辖范围是否看到烟头？ 是 否 10．科处辖范围是否摆放烟具？ 是 否 11．科处辖范围是否闻到烟味？ 是 否 12．科负责人是否有人吸烟？是 否 13．科负责人是否有人戒烟？是 否
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14、其他、请填写——————————————————
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统部镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记
录表
监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目 科 室 办公室 医技科 计财科 检验科 五官科 内儿科 妇产科 口腔科 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导 统部镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟 巡查员工作记录表
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科室名称 填写日
期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否 7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共
场所吸烟？是 否
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否 16．其他，请填
写 。 附注：
镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
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项 目 科 室 办公室 放射科 财务科 检验科 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导 内科门诊 外科门诊 妇产科 护办室 外科医办室 内科医办室 药房 收款室 镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟
巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否
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如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否 7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共
场所吸烟？是 否
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否
16．其他，请填写 。 附注：
云城区人民医院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录
表
监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有有控烟健康教育 无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导 知识培训 h
办公室 h
医务科 计财科 检验科 门诊 内外科 妇产科 医技科
云城区人民医院创建“无烟单位”控烟巡查员
工作记录表
科室名称 填写日
期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者
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4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟
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5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否 7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否 16．其他，请填
写 。 附注：
敖力布皋镇卫生院控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有有控烟健康教育 无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导 知识培训 h
办公室 医务科 计财科 检验科 门诊 h
内外科 妇产科 医技科 防保科
敖力布皋镇卫生院控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日
期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否
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7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否 16．其他，请填
写 。 附注：
莲塘坳乡创建
“无烟医院”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
项目 科室 包干区 包干区 禁烟标识 对吸烟人员有入出院健康教育(病区) 无人员吸无烟具烟蒂 醒目无缺失 有劝阻指导 烟 h
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莲塘坳乡创建
“无烟医院”控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日 巡查员： 1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？ 是 否
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2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是 否 无来访者 4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是 否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？h
是 否
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7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否 如有，请填写该科人名称
8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否 9．科处辖范围是否看到烟头？ 是 否 10．科处辖范围是否摆放烟具？ 是 否 11．科处辖范围是否闻到烟味？ 是 否 12．科负责人是否有人吸烟？是 否 13．科负责人是否有人戒烟？是 否 14、其他、请填写——————————————————
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资料仅供参考!!!
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