燃气燃烧器具安装维修
企业资质申报表
企业名称（盖章）：
法 人 代 表：
申 报 日 期：
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填 表 说 明
一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业资质审批时使用。 二、在审批燃气燃烧器具安装维修资质的企业填写此表时，其企
业基本情况一栏中的“发证日期”、“资质证书编号”暂不填写。
三、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。 四、本申报表一式四份，市建设主管部门、市燃气办和申报企业
各执一份。
备注：（从事燃气燃烧器具安装、维修企业、新申报注册登记具备条件的，先由燃气行业主管部门出具文件到工商行政部门办理注册登记）。
企 业 基 本 情 况
企业名称 详细地址 经济性质 邮政编码 开户行及账号 资质证书编号 注册资金 发证日期 法定代表人 文化程度 性别 身份证号码 职称及证号 民 族 专 业 联系人 传真号码 联系电话 E—mail地址 职工总数 人 专业技术人员 人 按照维修人员 人 1
专业技术管理人员情况一览表
序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 文化程度 专业职称 证书号 2
安装维修人员情况一览表
序号 姓名 性别 年龄 《岗位证书》编号 核发时间 身份证号码 3
设备、工具情况一览表
名 称 规格型号 4
台 数 设备净值 安全管理制度
5
市燃气管理办公室意见： （盖 章） 年 月 日 市建委意见； （盖 章） 年 月 日 备注： 6