1例老年股骨颈骨折合并脑梗后遗症患者的护理

当代护士２０１７年５月下旬刊　・１４１・　ｌ例老年股骨颈骨折合并脑梗后遗症患者的护理　赵欣　刘　曙　关键词：老年股骨颈骨折；脑梗后遗症；术后谵妄；功能锻炼；护理　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１７）０５—０１４１—０２　老年骨科疾病中髋部骨折最为常见，主要包括股骨转子问　骨折和股骨颈骨折，发病率呈逐年上升趋势。会对老年患者造成　末梢血液循环正常。右下肢肌力为Ⅲ级，平时跛行。　人院后予左下肢持续皮肤牵引，卧气垫床，指导功能锻炼，　不同程度的行动障碍，严重影响老年患者的生活质量和健康，据　文献报道，老年髋部骨折后１年死亡率达８．７％［１］。老年髋部骨　折患者不论保守治疗或手术治疗。卧床是其首先接受的治疗措　施，加上多种基础疾病和骨折创伤影响。更易发生各种并发症，　积极完善术前检查，实验室检查：血钾３．２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钠１３３．６　ｍｍｏｌ／Ｌ，予补钾等支持治疗，４月１２日在全麻下行“左髋关节置　换术”，术后回室带导尿管一根，负压引流管一根，术后患肢外　展中立位，两腿之间放置梯形枕，膝下垫软枕，避免胭窝处受压，　患者年纪大且有脑梗后遗症，依从性较差，术后回室严密观察患　者神志及生命体征，给予被动的踝泵运动，控制补液速度，加强　防控并发症和促使患者早期下床成为骨科护理工作重点与难　点。脑梗后遗症是指脑梗发病后虽经过系统治疗后仍存在一定　程度的行动障碍，言语障碍等影响患者生活的症状Ｉ２］。脑梗后　遗症会对老年股骨颈骨折患者术后恢复造成一定程度的影响。　本科２０１６年４月份收治了１例老年股骨颈骨折合并脑梗后遗　症患者，经过预见性护理．个性化功能锻炼，患者可借助助行器　行走并出院．现将护理体会报告如下：　１病例介绍　患者功能锻炼及并发症的观察；４月１３日床头摇高３０。，继续进　行肌肉收缩，主动屈膝屈髋训练；４月１９日患侧床边坐起，两侧　专人陪护，无不适后床边站立；４月２０日助行器辅助行走，专人　陪护。　２护理　２．１电解质紊乱的护理①患者人院检查，血钾３．２　ｍｍｏｌ／Ｌ。　患者，男性，８４岁，因“跌伤致左髋部疼痛活动不利两小　时”，于２０１６年４月９　Ｅｔ收治人院，诊断为“左股骨颈骨折”。既　往有高血压史，平日口服苯磺酸氨氯地平治疗，控制良好；有脑　梗病史，最近未服用药物治疗。入院时Ｔ３６．６　ｏＣ，Ｐ７８／分，Ｒ２１／　分，ＢＰ１６０／９０　ｍｍＨｇ。专科检查：左下肢外旋畸形，左腹股沟中　心压痛明显。左下肢纵轴叩击痛（＋），左髋关节主动活动受限，　血钠１３３．６　ｍｍｏｌ／Ｌ。责任护士通过评估患者用药史及饮食情况．　初步分析患者低钾低钠与其饮食有关．与床位医生进行了探讨．　分析结果得到认可。观察低钾低钠的神经症状及胃肠道症状，　该患者未出现明显低钾低钠的症状。责任护士对患者进行了饮　食指导，嘱其进食高钾食物，如香蕉、橙子等并遵医嘱口服氯化　钾缓释片和静脉补钾补钠。亲视服下并严格控制补液速度。患　者术晨血钾３．４５　ｍｍｏｌ／Ｌ。②患者术后心电监护。观察患者生命　体征低钾低钠症状的同时观察心电图波形。患者当日未出现明　工作单位：１．２２６３００　南通　江苏省南通市中医院；２．２１００２９　南京　南京医科大学第一附属医院　赵欣：女，本科，护师　刘曙：通信作者　收稿日期：２０１６—０９—０１　显低钾低钠症状及心电图变化。③１３日患者主诉腹胀乏力，急　查血电解质，血钾２．９９　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钠１２９．９　ｍｍｏｌ／Ｌ，遵医嘱增加　口服氯化钾液体。观察用药效果并监测电解质变化。④４月１６　日血钾３．９４　ｍｍｏｌ／Ｌ，腹胀症状缓解。　２．２减少术后谵妄的诱因①预防肺部感染：患者人院后指导　解造口周围皮肤问题的原因及种类，明确预防胜于治疗，指导患　者及家属正确清洁、保护肠造口周围皮肤及正确使用造口护理　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｕｄｉｔ　ｏｆ　ｓｔｏｍａ　ｃｏｍｐ‘’ｃａｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈｉｎ　３　ｗｅｅｋｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌ　Ｄｉｓ，２００７，９（９）：８３４—８３８．　产品。降低皮肤损伤，提高患者生活质量。另外，在一定程度上　为患者提供相互交流、共同学习的机会和场所，使其与其他造口　［３］　徐洪莲，郝建玲，邱群，等．伴有多个并发症的肠造口患者　在门诊的护理［Ｊ］．护理杂志，２０１３，１０：３７－３８．　患者相互支持、鼓励［６］，共同分担苦恼，自我宣泄，早日回归社　会。所以，临床上对于造口周围皮肤并发症的处理及护理尤为　重要并具挑战性。　参考文献　徐娜。等．肠造口周围皮肤常见问题护理现　［４］　张颜。芦桂芝，状［Ｊ］．中国护理管理，２０１４，１４（６）：６０２－６０４．　何海燕，蔡蓓丽，等．回肠造口粪水性皮炎的原因　［５］　徐洪莲，分析及对策［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（３）：２４７—２４９．　邢海燕，吴圣芳．健康教育路径单应用于肠造口患者　［６］　曾颖，的效果评价［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１５，５：１３５—１３８．　（本文编辑：曹思军）　［１］　熊建玲．皮肤保护粉和防漏膏在肠造口护理中的运用效果　［Ｊ］．实用临床医学，２０１５，１０：８８，９０．　［２］　Ｃｏｔｔａｌｎ　Ｊ，Ｒｉｅｈａｒｄｓ　Ｋ，Ｈａｓｔｅｄ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ　・１４２・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｙ，２０１７，Ｎｏ．５　患者进行深呼吸、有效咳嗽及吹气球，保持室内空气清新。②预　的高度；固定好床栏和轮刹；将患者常用物品放在随手可得的地　方。手术当天Ｍｏｒｓｅ评分６Ｏ分，考虑患者为老年脑梗后遗症患　者，更易出现术后谵妄．所以在原有护理措施基础上增加对术后　防便秘和尿路感染：患者入院后留置尿管，责任护士每日进行会　阴护理，鼓励多饮水，饮水量１　５００　ｍｌ以上，导尿管定时开放训　练膀胱功能；老年患者胃肠蠕动慢，再加上骨折后卧床制动，更　增加了便秘的发生率。因此，入院时即予以相关干预措施：指导　患者多食富含纤维的新鲜蔬菜和水果，禁食辛辣、油腻、刺激性　谵妄的预防，密切观察神志及生命体征，减少引起谵妄的诱因，　患者１３日谵妄躁动，胡言乱语，征得家属同意后给予约束带约　束并汇报医生遵医嘱予奥氮平２．５　ｍｇ口服，观察用药后反应，　食物，腹部环形按摩。患者人院后３　ｄ未解大便后给予大黄穴　位贴敷及中药口服，之后每天大便正常。③营造良好的睡眠环　境．夜间查房动作轻柔。每日评估患者睡眠情况，进行心理护　理．该患者为老年脑梗后遗症患者，右下肢肌力为Ⅲ级，此次骨　患者之后未再发生谵妄：初次下床评估患者双下肢肌力，下床及　变换体位时宜缓，遵循“三个半分钟”原则，防止体位性低血压；　行走时及时清除房间及走廊的障碍物，保持通道畅通，地面清　洁，干燥：助行器放在易取位置，首次行走护士跟护Ｔ分别站在　折为左侧。情绪焦虑，经与患者沟通，发现患者主要担心疾病的　预后，担心以后不能下床行走。护理人员根据患者的心理状态　给予患者全人、全程的人文关怀护理ｌ３］。首先让患者明白负性　情绪可导致内分泌、神经等系统的功能紊乱，从而影响睡眠，睡　眠障碍和严重的精神压力可以导致术后谵妄的发生：帮助患者　建立家庭支持系统；建立良好的护患关系，向患者及家属详细讲　解疾病及手术的知识．让患者感受到医护人员对他的重视和谨　慎，减轻或消除焦虑。④维持电解质平衡。　２．３个性化的功能锻炼指导　①患者人院后持续皮肤牵引，　责任护士关注患者牵引有效性的同时指导患者功能锻炼．双　下肢均进行踝泵运动，每天三次，每次１Ｏ个，右下肢增加股四　头肌收缩练习、屈髋屈膝练习和直腿抬高练习。②术后当天，　麻醉清醒后保持患肢外展中立位并开始进行功能锻炼，由于　考虑到患者右侧肢体肌力为Ⅲ级，所以功能锻炼都是双下肢　同时进行。术后当天足趾及踝关节背伸跖屈，在没有疼痛或　者只有微微疼痛的限度内尽最大角度勾脚尖之后再向下踩．　每个动作须停顿１０　ｓ，每次１０个，每日３次，定时按摩下肢肌　肉。③术后第一天，继续踝泵运动并进行屈髋运动，屈曲度≤　９０。，以免引起疼痛和脱位，每天３次，每次５　ｍｉｎ；让患者抓住　吊环，尽量让上身离开床面，保持５　Ｓ，一次做５个，每日３次，　同时在患者背部做好保护措施。运动时有轻度的疼痛，但患　者表示能接受，未出现胸闷心慌。④术后２—６　ｄ，踝泵运动每　次增至２０个，每日３次；股四头肌的等长收缩运动每次１０个。　每天３次；直腿抬高训练，要求足跟抬高２０　ｅｍ，开始时在空中　停顿５　ｓ；平卧位进行双上肢悬吊牵拉运动，逐渐增加次数至　１０个。患者配合良好，看到自己每天的进步，自信心增加。⑤　术后１周，演示助行器使用方法，由于考虑患者双下肢肌力情　况，该患者助行器使用是采用助行器，右侧肢体，左侧肢体的　行走顺序。评估左侧肌力Ⅳ级，右侧ｍ级，先移至患侧床边坐　起，患者身体稍向后仰，保持髋关节屈曲＜９０。，患侧腿先离床　并使足部着地，护士扶住患者右上肢护工扶住左上肢，借助助　行器站起约５　ｍｉｎ，患者无不适主诉；术后第８天下床行走距离　５　ｍ，疼痛耐受，往后每日增加５　ｍ，出院时达到３０　ｍ。患者术　后１０　ｄ基本可以自行站立行走，护工右侧保护。　２；４预防跌倒入院时，患者Ｍ０ｒｓｅ为６０分，属于高度风险，予　高危防止跌倒措施：向患者及家属详细介绍病房环境。说明预防　跌倒的重要性并严格交；在床旁粘贴醒目的警示牌．调低床　患者两侧：告知家属陪伴的重要性，防止再次发生跌倒等意外。　２．５预防术后再次脑梗术后加强患者病情观察，包括患者生　命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、四肢肌力、言语及伸舌，并与术　前进行比较。脑梗患者本身血液粘稠度相对于正常人明显升　高，受伤、手术等应激反应使患者容易再发脑梗甚至脑出血等并　发症　。　３体会　脑梗后遗症患者，由于大脑对体内外平衡的调节能力以及　—．１外环境的应激能力下降等客观原因，使得此类患者术后更容易　＝１发生谵妄［５］，发生谵妄时应及时解除症状，避免加重病情。解　除谵妄最便捷的方法是应用镇静药，但如诱因存在，症状往往难　以消除，或症状消除后容易复发。因此此类患者，我们应注意密　切观察，积极寻找诱发因素，及早干预，通过适当的护理措施预　防肺部感染、电解质紊乱、便秘、尿路感染、睡眠障碍等诱发因　素＿５　Ｊ。术后加强观察患者生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孑Ｌ、　四肢肌力、言语及伸舌，并与术前进行比较，防止术后再次脑梗。　为患者制定个性化的功能锻炼方案是保证患者康复的重要因素　之一。两下肢肌力均下降时术后功能锻炼须双腿同时进行，下　床时在肌力相对佳的一侧下床，下床时防止脱位。责任护士需　根据患者具体情况制定个性化功能锻炼表，循序渐进，降低股骨　颈骨折合并脑梗后遗症患者的病死率及致残率，提高患者生活　质量　参考文献　王振恒，方永超，阚翔翔，等．影响老年髋部骨折患者术后　１年死亡率的因素分析［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１４，２２　（２）：１１０—１１４．　王毛利，吴爱玲，叶爱琴，等．合并脑梗塞后遗症老年股骨　粗隆间骨折患者的护理［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１６，３：　２０—２１．　周文娟，胡德英，刘义兰，等．骨科病房人文关怀护理模式　的构建与实践［Ｊ］．护理学杂志，２０１３，２８（４）：５－８．　宋红．老年脑梗塞血液粘稠度变化相关性研究［Ｊ］．现代诊　断与治疗，２０１３，２４（３）：５９１—５９２．　应秀华．高龄脑卒中合并谵妄的诱因分析和护理探讨『Ｊ］．　中国农村卫生事业管理，２００８，２９（９）：７１８—７１９．　（本文编辑：曹思军）