胃、十二指肠疾病
【大纲】
1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （1）适应证（2）手术主要方法 （3）术后并发症
2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）
（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征 （2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则 （3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗 3.胃肿瘤
（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断 （2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗 4.急性胃扩张
（1）病因（2）临床表现及处理 5.十二指肠血管压迫综合征 （1）临床表现（2）诊断（3）治疗
一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （一）适应证
1.病史多年，症状渐重。
2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。
3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。
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GU手术适应证比DU要宽些。
（二）手术主要方法及术后并发症 1.手术方法
（1）胃大部切除术： 机制：
①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； ②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； ③切除了溃疡好发部位； ④切除了溃疡本身。
毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。
优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU； 缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。
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毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。
【补充：TANG】 优点：吻合口张力下降；
缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征
毕I、毕II？
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（2）胃迷走神经切断术：
机制：
A.消除神经性胃酸分泌；
B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。 适用于DU。
1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。 2）选择性迷走神经干切断术 3）高选择性迷走神经干切断术
选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。
高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷
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走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。
2.术后并发症
（1）胃大部切除术后并发症（多而重要！9个——耐心） 1）术后胃出血：
A.术后24小时内——术中止血不彻底； B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死脱落； C.术后l0～20天——吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。 2）十二指肠残端破裂，表现：酷似溃疡急性穿孔。
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3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。
4）术后梗阻——难点&重点： A.输入段梗阻
①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁；
②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。 B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。
C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。 怎么记住？——必须彻底理解！TANG A.输入段梗阻
①急性完全性梗阻——呕吐物不含胆汁；
②慢性不完全性梗阻时——呕吐物含胆汁，无食物。 B.输出段梗阻——呕吐胆汁和食物。
C.吻合口梗阻——多为胃排空障碍，禁忌再次手术。
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5）倾倒综合征和低血糖综合征——又一个难点！
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6）碱性反流性胃炎：三联征—— ①剑突下持续烧灼痛 ②胆汁性呕吐 ③体重减轻
7）吻合口溃疡：多见于空肠侧——而不是胃侧！
8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 9）残胃癌：术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。
重要小结！——胃大部切除术后9大并发症TANG 1.术后胃出血——时间不同，原因不同。 2.十二指肠残端破裂——毕II。 3.吻合口瘘——毕I。
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4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。 5.倾倒综合征（早、晚）。
6.碱性反流性胃炎——毕II——三联征。 7.吻合口溃疡。 8.营养性并发症。 9.残胃癌：5年。
（2）迷走神经切断术后并发症：
胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。
二、胃、十二指肠溃疡并发症 （一）溃疡病大出血 1.临床表现
急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。 腹部检查可（-）。
失血短期内＞400ml时，可出现循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。 ＞800ml——明显休克表现。 2.鉴别诊断
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补充——引起上消化道出血的5大病因（极其重要TANG） 1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂性出血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血
场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！ 记忆口诀： 杨门烂，挨单刀！
病史 表现 起休克，并可在短期内反复呕血。 门脉高肝炎或血吸虫，或以往经X线检查出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引压症 证实有食管静脉曲张。
应激酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或大手突然发生上消化道大出血性溃术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。 或穿孔，多呈间歇性。 第11页
疡
胃癌 癌组织侵蚀血管引起。 出血量一般不超过500ml，较少引起休克。
胆道出肝内局限性感染、肝肿瘤、血 肝外伤 突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。 病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。 第12页
【再次回顾TANG】
3.手术指征
（1）出血甚剧，短期内即出现休克。
（2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。
（3）不久前曾发生过类似大出血。
（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。 （5）年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。 （6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。 怎么记？
消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANG） ①重症 ②复发
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③内科无效 ④并发症
⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症 ⑥难以纠正的休克 （二）急性穿孔 1.临床表现
症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。
查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。
辅助检查——腹部立位X线——膈下游离气体。
2.诊断 ①溃疡病史+
②临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+ ③X线——膈下游离气体。
3.治疗原则——注意！不是所有的穿孔都要手术！
（1）非手术治疗 疗
适应证 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。 A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔； B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者； 或反而加重者，应及早进行手术治疗。 D. 单纯穿孔缝合术 具体治疗 以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。 （2）手术治C. 非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，E. 彻底的溃疡手术治疗 第14页
（三）瘢痕性幽门梗阻 1.临床表现
突出的症状——阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。 腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。 X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。
严重者：营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。 2.诊断
长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。 3.治疗——外科手术的绝对适应证。 多采用胃大部切除术；
胃酸低、全身情况差的老年病人——胃空肠吻合术。 【实战演习】
胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是： A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血 B.溃疡侵及胰腺引起大出血 C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 D.胃十二指肠壁微血管不断渗血 E.胃酸的作用使渗血不易凝固 【答案】C
胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是： A.腹式呼吸减弱 B.突发剧烈腹痛 C.恶心、呕吐 D.肠鸣音消失 E.发热 【答案】B
胃溃疡的好发部位是： A.胃大弯 B.胃小弯 C.胃底部 D.胃后壁 E.贲门部 【答案】 B
不可能为毕Ⅰ式胃大部切除术后并发症的是： A.胃肠吻合口漏 B.吻合口梗阻 C.残胃癌
D.十二指肠残端破裂 E.胃出血 【答案】D
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胃穿孔的典型X线检查所见： A.胃泡扩张 B.膈下游离气体 C.双侧横膈抬高 D.肠管扩张 E.胃内有液平 【答案】B
胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是： A.十二指肠球部前壁 B.胃窦部 C.胃幽门的前壁 D.十二指肠球后壁 E.以上都不正确 【答案】A
1-3题共用备选答案 毕Ⅱ式胃大部切除术后 A.吻合口梗阻 B.输出襻梗阻
C.输入襻慢性不完全梗阻 D.输入襻急性完全梗阻 E.碱性反流性胃炎 1.呕吐大量不含食物的胆汁 【答案】C
2.术后呕吐物含食物及胆汁 【答案】B
3. 呕吐频繁，量少，不含胆汁 【答案】D
女性，40岁，十二指肠球部溃疡多年，近两个月来，食后上腹痛，呕吐，吐宿食。PE：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有震水音，治疗首选 A.急诊胃大部切除
B.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术 C.抗酸解痉药治疗
D.选择性迷走神经切除+幽门成形术 E.补液，洗胃，继续观察 【答案】B
胃大部切除术后吻合口排空障碍最常见的原因 A.吻合口开口过小 B.吻合口水肿 C.胃肠壁翻入过多
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D.空肠逆行套叠堵塞吻合口 E.功能性梗阻 【答案】 E
胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是 A.吻合口部位 B.吻合口边缘空肠侧 C.吻合口边缘胃侧 D.吻合口对侧空肠壁 E.胃与空肠联合溃疡 【答案】 D
胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗 A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻
B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重 C.溃疡恶变
D.36岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛 E.复合溃疡，经正规内科治疗无效 【答案】 D
溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是 A.单纯穿孔 B.第一次出血 C.瘢痕性幽门梗阻 D.医源性溃疡
E.反复门诊治疗无效的溃疡 【答案】C
男，30岁，突发性中上腹刀割样疼痛3小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.脾破裂 E.胃十二指肠穿孔 【答案】 E
（1～3题共用题干）
患者男性，30岁，工人，餐后1小时突发上腹部剧痛，很快扩散至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，伴有恶心、呕吐。发病3小时后来院就诊。体检：血压16／9 kPa（120／70 mmHg），腹平，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以右上腹及中上腹为甚，肝浊音界不清，肠鸣音微弱。 1.患者行立位腹平片检查：可见膈下游离气体，应考虑的诊断为 A.胆囊穿孔 B.乙状结肠穿孔
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C.肝破裂
D.结肠肝曲肿瘤破裂 E.胃十二指肠溃疡穿孔 【答案】 E
2.患者的腹痛原因是 A.细菌性腹膜炎 B.化学性腹膜炎 C.肠道梗阻 D.消化性溃疡 E.肠麻痹 【答案】 B
3.此例患者的首选治疗方案为 A.镇静，止痛 B.支持治疗 C.穿刺引流
D.胃肠减压，补液观察 E.即行剖腹探查术 【答案】 E
三、胃肿瘤 （一）良性肿瘤
临床表现：多见于中年以上男性，常无症状，多在X线钡餐检查或手术时偶然发现。 诊断：胃镜（不选钡餐——不易与恶性肿瘤鉴别）。 治疗：积极外科。 （二）胃癌——补充较多。 1.临床表现
早期：无特异症状，有胃疼痛，食欲缺乏，消瘦乏力及呕血、黑便等。 晚期：上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大。 2.诊断 共用备选答案 A.X线钡餐 B.胃镜 C.腹部B超 D.螺旋CT
E.正电子发射成像（PET） 1.常用 2.最有效
3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况 4.有助于诊断和术前临床分期 5.判断淋巴结与远处转移病灶情况
X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。
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3.治疗
手术——主导地位。
①胃癌根治性切除：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 ·早期胃癌：D2以下的胃切除术。
早期胃癌，仅限于粘膜或粘膜下层者，无论有无淋巴转移。 ＜5mm：微小胃癌 ＜10mm：小胃癌
仅在粘膜活检时发现：“一点癌” ·进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。
D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除为D1，第二站全部清除为D2。 A.胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。 适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。 B.根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。
胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4-4／5胃组织。
另一端切缘：切除食管下端即距贲门3～4cm或切除十二指肠第一段即距幽门3～4cm。
②姑息性手术：
晚期胃癌伴幽门梗阻——胃空肠吻合术。
四、急性胃扩张
（一）病因——两种学说：
1.肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上； 2.胃、肠壁原发性麻痹。 （二）临床表现及处理
1.表现：初期仅感觉无食欲，上腹膨胀和恶心，很少有剧烈腹痛；随后：呕吐，量逐渐增加，且毫不费力，呕吐液常具有典型性，为深棕绿色混浊液体，后呈咖啡渣样，潜血试验为强阳性，无粪便臭味，呕吐后腹胀不适并不减轻，胃内仍存有大量液体。 从命题人的思路复习TANG——本部分可能怎么考？
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如，关于急性胃扩张，下列说法错误的是？
A.可有剧烈腹痛 B.呕吐物有粪臭味 C.呕吐后症状减轻 2.治疗：
禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调。 若无效或怀疑有坏死、穿孔，手术。
五、十二指肠血管压迫综合征 （七版教材：良性十二指肠淤滞症）
（一）临床表现
症状多于30岁以后出现，症状间歇反复发作。
十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫，引起十二指肠通过障碍。
主要症状：呕吐，多在饭后出现，呕吐物含胆汁及所进食物，包括前次所进食物。多不伴腹痛，呕吐后症状好转或消失。
对食欲影响不大，但长期症状会出现消瘦、脱水、营养不良。改变体位可以减轻症状。 比较记忆——急性胃扩张：呕吐后症状不缓解 （二）诊断
【关键】——钡餐，而不是胃镜！
重要的X线征：十二指肠扩张，并有反复强烈的逆蠕动，钡剂可返流入胃内。十二指肠横断远侧可见外形整齐的斜行压迹和钡剂受阻中断现象，钡剂经过此处排空迟缓，如经2～4小时后仍不排空，即表示有梗阻存在。
胃虽然扩张但幽门通畅，可与幽门梗阻相鉴别。 （三）治疗
1.急性发作期：非手术。
禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养。 2.缓解期：
少量多餐流质饮食，餐后改变为左侧卧位或俯卧位。 如疗效不显著，手术——十二指肠空肠吻合术。 【实战演习】
男性，45岁，上腹部间断疼痛5年，胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，有重度不典型增生，最恰当的治疗为： A.手术治疗 B.甲硝唑+法莫替丁
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C.多潘立酮 D.西米替丁 E.奥美拉唑 【答案】A
提高早期胃癌诊断的三项关键手段是
A.纤维胃镜检查、胃液细胞学检查、X线钡餐检查 B.纤维胃镜检查、胃液酸碱度测定、X线钡餐检查 C.X线钡餐检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查 D.胃液细胞学检查、粪便隐血试验、纤维胃镜检查 E.胃液细胞学检查、四环素荧光试验、X线钡餐检查 【答案】A
男，46岁，胃镜检查发现胃小弯侧l.2 cm×1.0 cm浅表溃疡，病理诊断为腺癌。手术切除标本病理示病变累及黏膜层及黏膜下层，小弯侧有2枚淋巴结转移。应诊断为 A.小胃癌 B.早期胃癌 C.中期胃癌 D.进展期胃癌 E.晚期胃癌 【答案】B
1-3题共用题干
男性，53岁，间断发作上腹部疼痛15年，近1月来出现呕吐症状并逐渐加重，呕吐物为隔餐所进食物，量大，体重减轻8公斤。
1. 该患者行体格检查时最可能发现 A.腹部有胃肠型蠕动波 B.口唇苍白
C.左侧锁骨上淋巴结可能触及肿大 D.肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块 E.腹部触诊发现肿物 【答案】A
2.最有意义的检查方法是： A.胃液酸碱性分析 B.胃液脱落细胞学检查 C.纤维胃镜检查 D.B超检查 E.CT检查 【答案】C
3.最需安排的化验是： A.凝血功能检查
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B.肿瘤标志物
C.水电解质平衡及酸碱平衡状况 D.肝功能检查 E.肾功能检查
【答案】C
【解析】低氯低钾性碱中毒可能性最大。
男，68岁，上腹不适腹胀1个月。胃镜检查为胃癌。术中检查发现胃窦部5 cm×5 cm×6 cm肿块，与胰腺浸润固定。肝脏左外叶可及单个转移结节。恰当的处理为 A.胃癌扩大根治术
B.胃癌根治术加左肝外叶切除 C.肿瘤局部切除 D.关腹后化疗 E.胃空肠吻合后化疗
【答案】E
【解析】病人属晚期胃癌，肿瘤固定已不能切除。应行胃空肠吻合术（姑息，只解决幽门梗阻的问题）。
女，48岁，手术发现胃窦癌3cm×2cm，周围无明显转移，手术切缘距肿瘤的距离 A.肿瘤远端切除范围3cm，近端距肿瘤边缘5cm B.肿瘤远端切除范围5cm，近端距肿瘤边缘3cm C.肿瘤远端切除范围2cm，近端距肿瘤边缘6cm D.切除幽门远侧3 cm，近端切缘距肿瘤边缘3cm
E.切除幽门远侧3 cm，近端切缘距肿瘤边缘至少5 cm以上 【答案】E
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