颈动脉分叉处狭窄的处理是预防卒中的关键，这个议题引起了广泛的临床关注（包括多个随机对照实验）。2008年，美国血管外科学会（SVS）制定了颈动脉狭窄处理的临床指南。当时，只有一个关于颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）对照研究结果发表。之后，陆续有四个重要的随机对照研究结果发表，另外，规范内科治疗的重要性也一再被强调。本指南对2008版进行了加强和扩充，主要在以下6个方面：1）影像学检查明确颈动脉狭窄的性质和程度；2）内科治疗（单独或与干预治疗相结合）；3）风险分层以选择恰当的治疗方式（CEA或CAS）； 4) CEA或CAS技术要点；5）CEA或CAS的相关地位；6）颅外颈动脉疾病非常见情况的处理。同其他血管外科学会的指南一样，本指南的推荐应用GRADE系统。
学会推荐：对于绝大多数颈动脉狭窄程度60-99%的无症状患者及狭窄程度50-99%的有症状患者，推荐CEA作为一线治疗方式，前提是围手术期卒中发生率及死亡率低于3%以保证患者受益；CAS 的选择相对保守，主要针对由于解剖或内科原因的CEA高危人群；不推荐对无症状患者应用CAS；如果无症状患者属于干预治疗的高危人群或预期寿命低于3年者，推荐内科治疗为一线治疗方案。
自从半个世纪前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）被列为治疗和预防卒中一种治疗选择以来，颈动脉疾病的处理一直是研究和争论的焦点。CEA手术的初衷是“能够逆转卒中的临床进程”，这已经被证明是错误的；最早的一个多中心随机对照临床试验（The Joint Study on The Extracranial Circulation ）已经明确了外科在颅外颈动脉和椎动脉狭窄/闭塞处理中的的地位。这个试验历时10年，入组5000患者，观察了CEA对于轻微卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、一过性黑矇的作用，证明手术对于治疗已经出现的卒中作用有限、椎动脉的血运重建对于治疗脑缺血的效果有限。随后的10年中，由于非侵入性检查手段的发展，无症状的颈动脉狭窄越来越多的被发现，CEA逐渐被接受为无症状颈动脉狭窄的患者预防严重卒中及短暂性脑缺血人群的预防卒中的手术术式。大规模的随机临床试验已经证明CEA在预防卒中的作用。
近10年来，颈动脉支架置入术（CAS）已经发展为CEA外的另一种手术选择，同时，卒中的药物治疗和预防取得了长足的进步。目前，在美国每年有135,000例的颈动脉分叉病灶被进行干预治疗，治疗的专家包括血管外科医生、普外科医生、耳鼻喉外科医生、神经内科医生、心血管医生、介入放射医生及神经介入科医生，其中约11%的干预治疗是介入手段，90%的患者无神经症状。
同很多事情一样，当选择比较多的时候，确定最佳的治疗是非常困难的。多学科的专家参与患者的治疗使情况变得更加复杂。结果就是，大量、结果相互矛盾的文献影响了目前颅外颈动脉狭窄的诊断和治疗。最近，有2个关于CEA和CAS在治疗颅外颈动脉狭窄作用的大型的、前瞻性的随机实验结果已经公布。血管外科杂志（Journal of Vascular Surgery）也发表了一篇关于CEA和CAS之间对照的荟萃分析文章。
在2008年，在血管外科杂志（Journal of Vascular Surgery）发表了血管外科学会关于颅外颈动脉疾病的临床实践指南。近来，多个专业学会联合颁布《颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南》，这个指南对目前的关于颅外颈动脉和椎动脉疾病的文献进行了评估，同时也是本指南的重要参考。最新的临床研究结果促使血管外科学会对2008版指南进行更新。
在确立推荐意见时，本指南更加侧重于卒中率和死亡率的降低，而不是非致死性心梗的
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发生率。作为研究终点，后者的情况主要获益于CAS，同美国心脏学会的指南不同，本指南对于推荐CAS比较谨慎，相对而言更倾向于推荐CEA。
本指南主要包括以下6个方面：
I． 颅外血管影像学检查的适应症； II． 影像学检查方式的选择；
III． 内科治疗的重要性，包括干预前的内科治疗； IV． CEA和CAS的技术要点；
V． 内科治疗、CEA、CAS 的相互关系（基于最新完成的试验报告及危险因素的分层
回顾）
VI． 非常见情况的处理，包括急性神经症状、症状性的颈动脉闭塞、颈动脉夹层、及
需要行冠脉血管重建的颈动脉狭窄患者。 委员会对于以上6个方面文献进行系统评估，在制定指南时采用GRADE系统，这个系统同时被40多个其他学会认可，它能对证据的质量和推荐意见的强度进行评价。在证据的结果评价及推荐意见的制定中，我们优先认可卒中风险的降低、围治疗期的卒中风险、围治疗期的死亡率，其次为非致死性心梗发生率的下降、治疗费用、开展介入治疗的能力。根据证据的质量、患者价值观和偏好、治疗意愿及证据来源、费用等将推荐意见的强度分为强(GRADE1)和弱（GRADE2）。GRADE1的推荐，临床实践的获益明显大于风险，医生和患者可以放心接受。GRADE2的推荐意见获益和风险并存，医生和患者需要共同作出决策。 除了推荐的分级，对证据也进行了分级，分为3级：A级（高质量）、B级（中等质量）、C级（低质量）。高质量的证据不会因后续的研究结果而发生变化，而低质量的证据可能会随着后续的研究结果而进行更正。
需要说明的是GRADE1的推荐可以根据C级的证据进行推荐，这取决于患者的检查结果，如：尽管很少资料证明CEA对于无症状、狭窄程度低于60%的治疗作用，我们仍然可以建议这样的人群不适合做CEA。另外一个需要说明的是，本分级系统和美国心脏协会（ACC/AHA）的最新颁布的指南略有不同。
委员会的每个成员都被委派针对某个方向进行信息的搜集，信息然后进行汇总和讨论。使推荐强度和证据的级别相符。每个推荐都代表了工作组的一致意见，如果这些工作组认为适合，一些弱的推荐意见并且只有C级的证据支持也会被列入本指南，这是出于本指南会随着技术的发展更新、内科治疗的发展及新证据的出现等考虑。
1.颈动脉影像学检查的适应症
在美国和西欧，卒中是位于心血管疾病（CAD）及肿瘤后第三大死亡原因，是第一大致残原因。80%的卒中是缺血性，20%是出血性。12-20%的前循环缺血致卒中的患者有显著的颈动脉狭窄（>50%），是无症状狭窄卒中风险的2-3倍。其中，只有15%的卒中有“预警性”的TIA发作史，而等待症状的出现显然是不明智的。颈动脉分叉血管影像学检查的目的是：早期发现颈动脉分叉斑块病变，筛选这些高风险且可以通过治疗有效降低风险的人群。 卒中的危险因素很多，对于颈动脉分叉疾病患者，最重要的因素有神经症状病史、颈动脉分叉处斑块致狭窄的程度、其次是斑块的性质包括溃疡、斑块内出血及脂质含量。 北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）和欧洲颈动脉外科试验（ECST）结果明确显示CEA可以有效的降低有颈内动脉脑缺血症状及颈动脉分叉血管内腔半径>50%的狭窄患者的卒中风险。研究显示，有明确颈动脉性颈内动脉脑缺血症状者的卒中风险增加（一过性黑
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矇作为对照），而且风险随狭窄的程度增加而增加。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和无症状颈动脉外科试验（ACST）发现尽管无症状颈动脉狭窄人群相对于有症状人群，卒中的风险相对降低，CEA仍然能够降低这类颈动脉狭窄>60%人群的卒中发生风险。因此，有神经症状的患者和无神经症状但颈动脉狭窄≥60%的高危患者应行颈动脉分叉血管的成像检查。
1.1有神经症状患者影像检查的适应症
典型的颈内动脉缺血的症状包括：对侧或双侧面部、上肢、下肢无力；对侧面部、上肢、下肢感觉减退及麻木；一过性黑曚；如果右侧大脑受累，可出现病感失认、自体感觉缺乏、遗漏、视觉和感觉减退；如果左侧大脑受累，可出现失语、失读、命名不能、失认。不典型的症状包括: 眩晕、共济失调、复视、视觉障碍、构音障碍、恶心、呕吐、意识丧失、虚弱无力、四肢麻痹等。
体格检查可显示卒中的体征：面部或眼睑下垂、运动或感觉障碍、语言障碍。眼科检查有时可发现霍伦霍斯特斑。颈部听诊可闻及颈动脉血管杂音，未闻及血管杂音不能够排除颈动脉分叉血管的病变。鉴于卒中患者中严重颈动脉狭窄的高发生率以及CEA在降低颈动脉狭窄>50%患者卒中风险的作用，对于每一个有颈内动脉缺血症状的患者进行颈动脉分叉血管评估是非常重要的。
阵发性黑曚和/或在眼底镜检查时发现霍伦霍斯特斑，都和颈动脉分叉狭窄有关。相比这二者，短暂性脑缺血与卒中的发生相关性更高。明确颈动脉狭窄的患者，其卒中的风险介于有神经症状患者与无症状患者之间。
1.2无神经症状患者影像检查的适应症
对于无症状患者，如何进行评估和治疗争议更大。狭窄>60%的患者通过CEA干预后的获益远低于有症状的患者，尽管在大型试验中，CEA有显著地统计学意义。
对哪些患者应该进行影像学检查以明确颈动脉狭窄，至今仍没有统一的意见。根据美国神经影像学学会的意见，影像学检查的效率取决于狭窄病变的发病率，当发病率≥20%时，应用影像学检查来降低卒中的发生是成本-效益划算的；发病率在5%-20%之间，某些研究的结果也是符合成本-效益划算的。不过，如果颈动脉干预治疗的并发症＞5%，几乎没有收益。当发病率低于5%，影像学检查没有意义，甚至是有害的。
根据这个假设，对普通人群进行常规影像学检查是不推荐的，很多专业委员会如美国卒中学会、加拿大卒中协会、美国预防卒中工作组，都支持这个观点。美国卒中协会和美国心脏学会卒中协作组结论是，在特殊的人群是获益的，但是普通人群是不符合成本-效益原则，甚至因为假阴性或假阳性而使患者受到想反的影响。美国心脏病学会基金会、心血管造影与介入学会、血管医学和生物学学会、介入放射学学会等组织都推荐对无症状颈部血管有杂音的患者进行影像学检查，原因是这些患者是颈动脉干预治疗或冠脉旁路手术（CABG）的潜在人群。
1.2.1无症状有血管杂音患者的影像学检查
Zhu 和 Norris在他们的研究中报道，颈动脉血管杂音阳性的人群中颈动脉狭窄＞75%的只有1.2%。尽管血管杂音阳性在无症状人群中，不能作为颈动脉狭窄＞60%的预测因子，但是在有症状人群中，颈动脉杂音阳性预测高度狭窄(70%-99%)的敏感性和特异性分别为63%和61%；有无颈动脉杂音并不会改变严重狭窄的发生率（52% vs 40%）。Ratchford在一
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组高危的无症状人群中发现，如果血管杂音阳性，25%的患者有60%以上的狭窄。血管杂音会增加卒中、心梗及死亡的绝对风险。而在普通人群的调查显示，血管杂音亚群中颈动脉狭窄的发生率不高，由此，血管杂音不能成为颈动脉影像学检查的适应症。基于以上的研究结果，在那些手术风险低且愿意选择干预治疗的患者，血管杂音阳性只能作为推荐进行影像学检查的理由之一（不是的推荐理由）。
1.2.2 潜在的“高风险”、可能从影像学检查中获益的无症状人群
两个研究的结果可以用来从普通人群中筛选出颈动脉狭窄＞30%发生率较高的亚群患者。Jacobowitz建立了一个筛选颈动脉狭窄＞50%的模型，这组人群年龄＞60岁且有以下一个或多个危险因素：高血压史、冠心病史、目前仍在吸烟、一级亲属有卒中史。普通人群的颈动脉狭窄率只有2%，具有一个危险因素的人群，颈动脉狭窄发生率为6%，具有两个危险因素14%，三个16%，四个危险因素时，颈动脉狭窄发生率上升到67%！
Qureshi发现以下因素与无症状狭窄大于60%有关：年龄＞65岁(优势比4.1)、目前仍在吸烟（优势比2）、CAD（优势比2.4）以及高胆固醇血症（优势比1.9）。接受冠脉重建的患者颈动脉狭窄的几率由2%上升到27%；接受冠脉搭桥手术的患者合并颈动脉狭窄的几率高于普通人群。以下这些患者颈动脉狭窄的发生率＞20%且能够从影像学检查中获益：有症状的冠心病、＞65岁、卒中或TIA史、左血管狭窄病灶、糖尿病、血管杂音、周围血管疾病、既往颈动脉手术史。ACC/AHA指南推荐以下这些患者在接受冠脉搭桥术（CABG）前行颈动脉影像学检查：年龄＞65岁、左主干冠脉狭窄、吸烟史、卒中/TIA发作史及周围血管疾病（PAD）。研究显示，任何年龄组，合并有有症状的外周血管疾病时，颈动脉狭窄≥60%的患者的几率为20%；在合并腹主动脉瘤的情况时，颈动脉狭窄≥60%的患者的几率低于20%。这个结果意味着当颈动脉干预有较低的并发症率和死亡率时，对腹主动脉瘤的患者进行颈动脉影像学检查只能中等程度的获益。没有证据表明在腹主动脉瘤治疗后因为颈动脉狭窄导致的卒中的风险增高，所以不推荐对腹主动脉瘤患者常规进行颈动脉影像学检查。
有头颈部放疗史的患者，颈动脉狭窄的发生率非常高，可以作为支持推荐这组人群常规行颈动脉影像学检查的依据。发生率最高时期是放疗后的15年，同侧狭窄的发生率21.3%，对侧狭窄5.3%，颈总动脉和颈内动脉都会发生狭窄，对侧颈动脉狭窄的发生率也高于普通人群。
遗憾的是，关于头颈部肿瘤颈部放疗后颈动脉狭窄的影像学检查结果的资料非常有限；但是，本病的分布及治疗后的处理与动脉粥样硬化的不同。头颈部肿瘤扩散的几率很高，经常累及颈总动脉，很多患者属无症状的者。而且，CEA手术被认为是高风险的，因此，对有放疗史的患者， ＣＡＳ优于ＣＥＡ。尚无充足的资料证明ＣＡＳ的在有放疗史，无症状患者狭窄的作用。
大脑的影像学检查经常会发现一些局灶性脑梗死，这些患者无神经症状，神经系统检查为正常。这些局灶性梗死面积各不相同，多发生在额叶及非功能区，可能表现为小的对称性腔隙性脑梗；也可以表现为非对称性病变，提示颈动脉同侧血管疾病；也可以继发于颈动脉闭塞病变，颈内动脉远端血流的变化，后者是腔梗的高危人群。Kakkos报道，如果静止的无症状“重度狭窄”发作，卒中的发生率由1.3％升高到4.4％了。推荐在无症状梗死的患者中进行颈动脉影像学检查。
关于颈动脉狭窄疾病影像学检查的推荐：
1.对于所有有颈内动脉缺血症状的患者，我们推荐进行颈动脉影像学检查。这个推荐是基于这组人群的颈
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动脉狭窄的高发生率以及CEA可以显著降低这组人群的总的卒中发生率。（Ⅰ级推荐，高质量证据）； 2.对于表现有一过性黑曚、肾动脉栓塞、眼底镜检查阳性（霍伦霍斯特斑）、的无症状脑梗的患者，我们强烈建议进行颈动脉影像学检查，同时，这组人群也是CEA的适应症。这个建议是基于这组人群在症状期间发生卒中的风险以及CEA在降低随后卒中风险的疗效。（Ⅰ级推荐，高质量证据）；
3.对于普通人群，不推荐为了发现无症状的颈动脉狭窄而进行常规影像学检查；对于只有颈部血管杂音而没有其他风险因素的患者，同样不推荐进行影像学检查。这个推荐基于普通人群（包括有颈部血管杂音）低患病率，以及对这组人群滥用外科干预的潜在危害。（Ⅰ级推荐，高质量证据）；
4.对于有多个高危因素，且患者在发现颈动脉狭窄后原因考虑颈动脉干预治疗的患者，可以考虑进行影像学检查。这组人群的颈部血管杂音症状可能和颈动脉高度狭窄密切相关。（Ⅰ级推荐，中等质量证据）；这部分患者包括：
a．有明显外周血管疾病证据的任何年龄组患者；
b．≥65岁，有一个或一个以上的动脉粥样硬化的危险因素，如CAD、吸烟史、高脂血症。总之，危
险因素越多，越有必要进行影像学检查。
5.拟行冠脉旁路手术（CABG）的患者，可以考虑行颈动脉影像学检查。对于65岁以上有左主干病变或外周血管疾病的患者，尤其有意义。影像学检查的主要适应症是筛选出那些围手术期卒中的高危患者。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）。
6.腹主动脉瘤患者只要不属以上分类，不推荐进行颈动脉影像学检查。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）。 7.对于有头颈部放疗史的无症状患者，不推荐进行影像学检查。尽管这组人群的患病率也有升高，但是对于无症状患者的颈动脉干预治疗缺乏证据支持。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）。
2.颈动脉评估的检查方式选择
颈动脉分叉粥样斑块的两个主要性质是狭窄的程度及斑块的性质。除了需提供颈动脉血管情况外，颈动脉的近端和远端的情况也是临床医生需要的信息，这些因素在选择检查方式时需要加以考虑。对于怀疑颈动脉狭窄的患者采用多种检查方式，是可以的但不要常规应用。 北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）和欧洲颈动脉外科试验（ECST）结果显示，有症状的患者，狭窄的程度更明显，相应地卒中的风险也更高。ACAS研究未发现狭窄的程度与卒中发生的关系，但是这个研究中卒中的病例数太少，无法分出亚组来分析狭窄的程度与其CEA治疗获益的关系。
斑块的形态对于评估将来的神经系统疾病的发生风险来说是一个重要的指标。研究显示，非均质性斑块可以增加神经系统疾病（短暂性缺血/卒中）的发生风险，在各种程度的颈动脉狭窄情况下均高于均质性斑块。
Nicolaides 报道通过对斑块形态的评估可以筛选处一组人群，这组患者在颈动脉狭窄程度相似的情况下，将来出现神经症状的风险高出4.5倍。但是目前，这种对斑块的分析还没有广泛应用，同时也需要更多的前瞻性研究来证明其作用。
颈动脉狭窄的常用评估手段包括：颈动脉多普勒超声、MRI、MR血管造影、CT血管造影、数字减影血管造影。在下文中分别进行讨论：
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2.1 多普勒超声
多普勒超声（DUS）在绝大多数患者是一种准确、可靠的、无创的检查手段，可以检测颈动脉狭窄的程度及板块的形态，当出现症状和血管杂音时，常常作为首选的检查方式。这项检查对于检查者的技术要求比较高，因此DUS应该在高水平的血管专科进行，并且影像结果应由有血管超声知识的医生共同解读。
对颈动脉狭窄程度的评估主要依靠收缩期峰值流速（PSV）和舒张末流速（EDV）,2002年10月在加利福尼亚，圣弗朗西斯科，在美国放射超声学会赞助下，一个专家组发表了一个关于多普勒超声在帮助诊断颈内动脉狭窄的作用的共识。专家组建议颈内动脉PSV减少≥125 cm/s提示血管狭窄>50%，PSV减少≥230 cm/s提示血管狭窄>70%。这个推荐的标准是基于许多已发表的文献及专家的经验，同其他检查比较DUS是有效的。
AbuRahma最近对376例患者的颈动脉进行DUS和血管造影检查。使用以上标准，结果
显示，敏感性为93%，特异性为68%，狭窄程度在50%-69%的总准确性为85%。PSV减少≥230 cm/s提示血管狭窄>70%这一标准的敏感性为99%，特异性为86%，总准确性为95%。相对于EDV或ICA/CCA比值，PSV在诊断狭窄≥70%和≥50%时明显优于前二者，即使加做这两个指标，对于提高准确性没有帮助。
这种依靠血流速度诊断颈动脉的狭窄需要排除一些特殊情况。如：女性的血流速度超过男性、对侧颈动脉闭塞的患者健侧血流会增快。颈动脉分叉位置高、严重的动脉扭曲、动脉高度钙化以及肥胖都会影响DUS的诊断。颈动脉支架也会降低血管壁的柔顺性及血流速度。DUS也难以鉴别部分闭塞和完全闭塞。造影剂的注入可以提供诊断的准确性，但是造影剂的安全值得关注。
多普勒声纳成像技术和造影剂使用常被用来区别部分闭塞和完全闭塞。总之，每个专科都有其自己的内部操作程序和诊断标准。
多普勒的检查有两个局限性：1）严重依赖检查者的技术；2）无法提供颈动脉近端和颅内段的情况，尽管经颅超声可以解决这个问题，但是这个检查设备应用并不广泛。 除了可以提供狭窄的程度，DUS也用灰度平均值来判断斑块的性质，并预测一些特定斑块的卒中风险。斑块性质的鉴定需要一些特殊的流程来保证结果的可靠，这项技术目前没有被每个血管外科专科常规使用
2.2核磁共振及核磁血管造影
MRA具有无创、无需含碘造影剂、无辐射性的优点，可以对一个部位进行无限次探查。MRA可以对DUS无法探测的胸腔内和颅内的颈动脉进行评估。除非加做MRI，MRA 无法提供血管周围软组织的信息，MRA也无法评估斑块钙化的情况。植入过磁性设备（如起搏器和除颤器）的患者禁用，不配合的患者和有幽闭恐怖的患者也无法进行检查。在肾功能不全的患者，钆制剂（造影剂）与肾性系统性纤维化的发生相关。
MRA有过度评估狭窄程度的倾向。对于重度狭窄（70%-99%），MRA的敏感性为88%，特异性为84%，与DUS相近；对于中度狭窄（50%-69%），MRA结果会有过度倾向，使其难以鉴别中度狭窄与重度狭窄。同样，重度狭窄可能导致无信号，如果有远端血管的显示，这不代表颈动脉闭塞。反之，可以认为是血管闭塞。
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MRI也可以分析斑块的形态，尤其是动脉粥样硬化斑块的结构，可以高度敏感性和高度特异性的鉴别出富含脂质的坏死细胞与纤维薄膜，并且区分出全厚、薄及断裂的纤维帽。通过特殊的程序，MR还可以分析斑块内成分（钙、脂质、纤维组织、血栓等）。
2.3 CT血管造影
CT血管造影（CTA）不会像MRA那样过度评估颈动脉的狭窄程度。快速的螺旋 CT成像使其可以和造影剂的注入形成完美的时-相显像。CTA成像快，空间分辨率低（0.3 vs 0.8 mm MRA），比增强MRA花费少，可以同时显示血管、周围软组织及骨质。CTA能够显示血管畸形，能够分辨血管钙化的程度，能够显示从主动脉弓到Willis环之间的血管树，能够用测微计计算狭窄程度。
一项包含28篇研究的荟萃分析显示：对于重度狭窄患者（70% to 99%），与MRA相比CTA的敏感性略低，为85%，但是特异性为93%；对于动脉闭塞的患者，敏感性97%，特异性99%。CTA可以高度准确的鉴别钙化，但无法描述斑块的形态、成分及是否发生溃疡，因此，与DUS和MRA相比，CTA不长于显示斑块的形态。其他的局限有花费（与DUS相比）,造影剂暴露及放射暴露。另外，更大的钙负担使其在增强后的二次成像时难以区别钙化和造影剂。
2.4 数字减影血管成像
很多权威仍然认为数字减影血管成像是颅外颈动脉疾病检查的金标准。一般用于CEA治疗前的检查结果相互矛盾或准备行CAS治疗的患者。数字减影血管成像准确、客观、易于解读。可以提供从主动脉弓到颅内血管的显像。主要其广泛应用的是费用和相关操作风险（如卒中）。总之，DSA最主要用于无创性检查结果相互矛盾时。在肾功能不全(造影剂增加肾脏负担)、肥胖及磁性材料植入者，DUS的结果模棱两可时，优先选择DSA，而非CTA或MRA。
2.5 以上几种检查的比较
英国卫生技术评估协会认为，尽管MRA是最准确的影像学检查方法，但是限于医院设施、病人情况及时间因素，多普勒仍然是重度狭窄患者（70% to 99%）的首选检查方法。同时，多普勒也是无症状狭窄患者的首选检查方法。
这个推荐基于以下的因素：低费用、快速的检查可以预防更多的卒中发生、对显著狭窄的高敏感性。同时协会也提醒注意多普勒对于中度狭窄的（50% to 69%）准确性问题（36%的敏感性，91%的特异性）。
2.6 颈动脉干预后的影像学检查
CEA术后的颈动脉再狭窄约有1%-37%，而症状的复发只有0-8%。再狭窄的因素包括：持续吸烟、颈内动脉直径较小、手术处理的缺陷、以及术后原发性闭塞。ACAS研究报告，CEA术后残余狭窄或复发的平均发生率约为13%，136例再狭窄患者，8例再次手术（5.9%），其中只有1例有症状。Cao等做的包括1353例患者的研究有类似的结果，其中678例采用了外翻技术，直接缝合419例，256例应用了补片。生活量表分析显示，4年累积再狭窄发生率，外翻技术的有4%，标准CEA术的有9%，其中98%的再狭窄为无症状的。
很多研究也报道了CEA术后对侧颈动脉狭窄的发生，这些研究的长期随访结果显示：对侧狭窄的发生比患侧再狭窄更常见。对侧狭窄的发生主要与原发疾病相关，原来中度狭窄发展为重度狭窄的风险是对照组的5倍。
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大量的前瞻性研究分析了CAS术后的再狭窄问题，术后1年后重度再狭窄（>70%）的患者，CEA 高于CAS(19% vs 5%).由于支架置入后血流速度的变化，原有的DUS诊断标准并不适用，“伪像”的问题导致CAS后CTA和MRA也不适合，DSA只有对于那些需要再次手术的才采用。相应的，CDUS 对于CEA术后再狭窄的诊断和制定治疗方案已经足够。
关于颈动脉狭窄影像学检查的推荐：
1. 在值得信赖的血管外科专科，无论对于有症状和无症状患者，多普勒超声都是明确狭窄程度
首先检查手段。中、重度狭窄（50%-99%）的有症状患者及重度狭窄（70% to 99%）的无症状患者足以作出颈动脉干预治疗的决定。（Ⅰ级推荐，高质量证据）；
2. 在值得信赖的血管外科专科，对于高危的无症状人群，多普勒超声是一种可选择的检查手段。
（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
3. 当多普勒超声诊断不明确或对于中等狭窄（50%-69%）的无症状患者，在任何颈动脉干预
治疗前，后续的MRA/CTA/DSA等检查是非常必要的。（Ⅰ级推荐，中等质量证据） 4. 为了诊断或治疗的需要评估颈动脉远端和近端情况时，处理多普勒超声，MRA/CTA/ DSA
等检查是非常必要的。在描述钙化情况时，CTA优于MRA或MRI;当这些无创检查(CDUS, MRA, CTA)相互矛盾时，推荐采用DSA检查，一般DSA只用于无创的检查方式无法明确诊断或准备行CAS 治疗时。（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
5. CEA术后30d内，我们推荐用多普勒超声评估血管的情况，当狭窄>50%时，推荐长期影像
学随访以明确血管狭窄的变化或演进；多普勒超声结果正常而内膜切除处原发性闭塞的患者，我们推荐进行连续的影像学监测以明确是否有狭窄发生；当多普勒超声结果正常，术中采用了外翻技术或采用了补片的患者，若属于动脉粥样硬化的高危人群，也要进行影像学复查；尚没有足够的证据支持CAS术后进行影像学检查的建议。（Ⅱ级推荐，低质量证据）
6. 对于对侧狭窄≥50%的患者，CEA或CAS术后对对侧血管进行影像学检查是必要的；如果
患者有致血管病变的多个高危因素，即使是轻度狭窄，多普勒的随访也是必要的；发生病变的可能性与原发狭窄的程度相关；（Ⅱ级推荐，低质量证据）。尽管随访的间隔时间没有提及，但是鉴于多普勒随访可以降低风险，所有的委员一致认为随访是必要的。
3.颈动脉狭窄的内科治疗
无论狭窄的程度如何、无论将采用哪种颈动脉干预方式，规范的内科治疗都是非常重要的治疗部分，可以直接降低卒中或心血管事件（包括心源性死亡）的发生，最佳的内科治疗方法在美国心脏学会（AHA）/美国卒中协会公布的2006版临床实践指南中已详述，这个指南也得到了心血管放射介入协会和美国神经病学会（AAN）的支持。
3.1高血压的治疗
血压的升高会增加卒中的风险，降低血压可以降低卒中的风险。血压与卒中风险的关系是“连续的、一贯的、的”。 Framingham 心脏研究（FHS）、粥样硬化风险研究（ARIC）以及心血管健康研究（CHS）的结果都显示高血压是粥样硬化斑块形成的危险因素。血压每升高10mm汞柱，卒中的风险增加30%-45%,血压每降低10mm汞柱，卒中风险降低33%。 无症状颈动脉粥样硬化患者，推荐采用生活方式改变或药物，控制血压至低于140/90 mm Hg。对于卒中发作后的患者，过度降低血压，会由于大脑的低血流灌注而造成损害。事实上，在第七版高血压预防、检查、评估、治疗合约中，对于近来发生卒中患者的降血压治疗原则
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仍然是不十分明确的。不过，对于刚经历缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，推荐在渡过超早期后的控制血压至低于140/90 mm Hg。
3.2糖尿病的治疗
在CHS研究中显示，对于动脉粥样硬化患者，空腹血糖的升高与卒中风险密切相关。粥样硬化-胰岛素抵抗研究与社区粥样硬化风险研究均显示：颈动脉内膜-中膜的厚度和变化与糖尿病相关。UKPDS、ACCORD、ADVANCE这几个临床试验对“严格控制血糖能否降低卒中的风险”进行的研究，结果未显示控制血糖（糖化血红蛋白<6.5%）在降低卒中风险中的作用。不过，我们仍推荐将血糖控制到接近正常（糖化血红蛋白<7%），其目的是降低糖尿病微血管并发症和除了卒中外的大血管并发症。
3.3血脂异常的治疗
血胆固醇的增高与冠脉粥样硬化患者心梗发生的关系已经非常明确；但高胆固醇血症与卒中的发生仍不是十分明确。一项包含了45项研究结果的荟萃分析未提示血脂的增高会增加卒中的发生。但是一些其他的前瞻性研究认为血脂的增高会逐步增加卒中的风险。 动脉粥样硬化的患者在给予降脂治疗后会降低卒中发生率，多风险因素干预研究表明高胆固醇血症患者在他汀类药物治疗后，血清低密度脂蛋白(LDL)水平的下降与卒中风险的下降相关。一项包括26项研究结果的荟萃分析显示，对于确诊的冠脉或其他血管粥样硬化的患者，LDL每下降10%，卒中发生风险下降15%。
随后，一些他汀类药物试验（以卒中为研究终点）的荟萃分析显示他汀类药物治疗可降低卒中风险15%-30%。降血脂预防卒中研究发现，阿托伐他汀治疗卒中或TIA患者可降低5年以上卒中发生率16%。
三项大型研究显示：与对照组相比，颈动脉内膜-中膜的厚度有下降。
LDL是心血管事件与卒中的决定因素，低水平的血清高密度脂蛋白（HDL）同样也降低卒中风险，在一项大宗的研究中（>9200）,应用药物降低LDL/增加HDL,结果显示：HDL水平的升高是卒中下降的影响因素（IF 0.86）。想反，总脂蛋白/高密度脂蛋白比值的升高降低卒中的发生（IF 1.22）。高脂血症的患者降低脂类的吸收也可以降低卒中发生。总之，HDL水平对在降低卒中风险方面低于LDL。
血脂的增高、合并冠心病（CAD）、粥样斑块致颈动脉狭窄，有以上三项之一的患者，需依照美国胆固醇教育（成人治疗小组）第三版实践指南的建议，改进生活方式和/或服药治疗。对于合并冠脉疾病或有症状的粥样硬化疾病的患者，我们推荐使用他汀类药物，控制LDL低于100mg/dL；对于有多个危险因素的高风险人群，我们推荐，控制LDL低于70mg/dL。
3.4戒烟
吸烟可以加倍卒中的风险，也可和其他增加卒中风险的因素（合并冠脉或下肢血管疾病）协调作用。戒烟可以降低冠心病及心梗致死的风险，戒烟也可降低卒中的风险。劝诫和药物治疗可以有效的帮助患者戒烟，医生的劝诫可以有效的帮助10%-20%的患者戒烟，而且未充分利用医生的作用。尼古丁替代治疗（补丁或口香糖？）也是有效的方式。颅外颈动脉狭窄的患者应戒烟。
3.5抗血栓药物治疗
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尚无足够有力的证据表明无症状颈动脉粥样硬化患者能获益于抗血栓治疗（降低卒中的发生）。美国预防服务工作队推荐：男性>45岁，女性>55岁(预期心血管疾病发表率>3%)每日服阿司匹林作为心血管疾病的预防措施，这个推荐基于阿司匹林可以全程降低心血管疾病发病和死亡率。美国心脏学会（AHA）的《心血管病与卒中的预防》中也支持这个推荐意见。对于无症状的颈动脉粥样硬化患者尚未发现比阿司匹林更好的抗血小板药物。 有症状的颈动脉粥样硬化患者，抗栓塞治疗预防卒中的再发的证据是充足的。由于证据不足，抗血小板的方案如阿司匹林、氢氯吡格雷、双嘧达莫（潘生丁）联合阿司匹林的优劣难以判断。
《氢氯吡格雷对不稳定性心绞痛患者的预防作用》与《氢氯吡格雷对预防心血管事件的预防》的结果都显示：在降低急性冠脉综合症患者心血管事件方面，氢氯吡格雷与阿司匹林联合用药组的获益明显高于阿司匹林单药。对于高危人群，用氢氯吡格雷治疗血栓形成 在氢氯吡格雷和阿司匹林在预防缺血性事件的对照研究中，亚组的结果显示：氢氯吡格雷单药比阿司匹林略有优势；但是，氢氯吡格雷比阿司匹林昂贵，且随后的一个关于动脉性缺血的风险、处理及预防的研究显示：对于已有卒中、TIA或心血管疾病的患者或者有高风险发生心血管疾病的患者，氢氯吡格雷联合阿司匹林在预防心血管事件方面与阿司匹林单药效果相同。
对于有颈动脉粥样硬化，出现非心源性脑缺血或TIA的患者，我们推荐使用抗血小板药物，阿司匹林单药（50-325 mg/d）、阿司匹林联用潘生丁或氢氯吡格雷单药都是适宜的选择，不推荐阿司匹林和氢氯吡格雷联用。
阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物，也是最常见的处方药，在美国有约3千万人在长期服用。越来越多的证据发现，即使应用阿司匹林，也会出现包括卒中在内的血管疾病。小剂量的阿司匹林（81 mg)或肠溶阿司匹林（325 mg）比非肠溶性阿司匹林的抗聚集效应差。关于阿司匹林抵抗及如何在实验室检测，尚无统一的意见，这导致不同的报道差别很大。关于血小板功能的常规实验室检查尚不适合。氢氯吡格雷的药理学实验也显示了比较显著的个体差异。
对氢氯吡格雷的抗血小板反应降低的患者，其心血管事件的风险会增加。这种药物抗性可能是由于生物利用度的下降、细胞色素P450（CYP）2E1基因多态性、基因变异及增强的血小板更换率。普拉格雷（Prasugrel）是与氢氯吡格雷同类的药物，没有上面这些，目前用于急性冠脉综合症，但是没有证据证明其在卒中预防方面作用。
3.6抗凝治疗
对于房颤或使用人工瓣膜的患者，应用静脉或口服抗凝药预防脑卒中是有效的。但是，对于无房颤病史的颈动脉粥样硬化患者，华法林预防神经系统时间的效果不如抗血小板治疗，对于有脑缺血的患者也不适合的。“华法林-阿司匹林在低射血分数的研究”对比了抗凝治疗与阿司匹林在慢性心衰患者中预防心源性脑栓塞的作用，这个研究还在进行中。
3.7 CEA围手术期的内科治疗
对于CEA治疗的患者，高血压是非常常见的合并症，血压的波动是发病的重要原因，也会导致心梗或再灌注综合症。良好的血压控制是手术成功的关键。尽管最新的美国心脏协会（AHA）指南没有把CEA列入需要β-受体阻滞剂的高危术式，但是AHA推荐：对于合并冠心
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病的亚群在CEA术前需应用β-受体阻滞剂，以获得稳定的血压及控制心率在60-80次/min。鉴于颈动脉狭窄患者合并高血压非常常见，β-受体阻滞剂几乎是这类患者的常规治疗药物。 患者在围手术期联合应用阿司匹林与氢氯吡格雷比单药阿司匹林只会略增加
（0.4%-1.0%）出血并发症的风险。阿司匹林单药不要在CEA术前中断，撤药后导致围手术期心梗的危险比应用阿司匹林致严重出血危险更值得重视。美国心脏学会年会关于围手术期指南强调了CEA术前术后持续应用阿司匹林的重要性。低剂量的阿司匹林(81 to 325 mg)与高剂量的阿司匹林效果等同或优于后者。高危的动脉粥样硬化患者，我们推荐CEA术后长期服用阿司匹林。
目前比较一致的意见是：心脏旁路手术（CABG）前5天，应停用氢氯吡格雷。最近一项大型多中心回顾性研究显示：CEA围手术期持续应用氢氯吡格雷，不会增加出血的风险。目前尚没有明确的证据阐明持续应用氢氯吡格雷的风险与获益之间的关系，因此，氢氯吡格雷在CEA围手术期的用药应个体化。
一项荟萃分析显示：围手术期应用他汀类药物可以显著降低心脏手术患者的并发症。一个小型的随机研究发现应用阿托伐他汀可以降低血管手术患者围手术期的死亡、心梗及卒中的发生。一项包括了780,591例患者病例资料的大型临床研究显示，非心脏手术患者服用他汀类药物与不服用他汀类药物相比，风险调整后的死亡率显著下降（信度0.62,95%可信区间0.58-0.67）。更多的持续应用他汀类药物的作用还在观察中，治疗的时机、治疗的时间、剂量及降低LDL的标准还有待于进一步的实验来确定。
3.8 CAS围手术期的内科治疗
同CEA围手术期治疗的推荐一样，降血压治疗、β-受体阻滞剂及降脂治疗都是必要的。患者应用阿司匹林（325mg）与氢氯吡格雷（75mg）的双重抗血小板治疗或单独应用噻氯匹定250mg（一种增进血液循环药物）。虽然没有关于阿司匹林单药与阿司匹林联合氢氯吡格雷的随机研究结果，但是关于联合用药的围手术期死亡、心梗及卒中的发生率已有报道。双重抗血小板治疗应持续到CAS术后一个月，之后长期应用阿司匹林。
关于颈动脉粥样硬化的内科治疗的推荐：
1. 对于颈动脉狭窄的患者，无论拟行何种颈动脉干预方式，我们推荐进行治疗高血压、高胆固
醇血症及戒烟，以降低心血管事件和卒中的风险。疗效的标准参照《国家胆固醇教育计划的指导方针》；（Ⅰ级推荐，高质量证据）
2. 不推荐在卒中的急性期内过度降压治疗，但是在渡过急性期后的降压治疗可以降低再卒中的
风险，降压的目标尚没有明确的结论。（Ⅰ级推荐，低质量证据）
3. 没有证据显示严格血糖控制可以降低卒中风险及CEA术后的并发症，不推荐为以上目的的
血糖控制。（Ⅱ级推荐，高质量证据）
4. 除了心源性脑卒中，不推荐在卒中急性期或TIA时进行抗凝治疗。（Ⅰ级推荐，中等质量证
据）
5. 尽管没有证据显示抗血小板治疗对初级预防卒中是有效的，我们仍然推荐对无症状的颈动脉
粥样硬化患者进行抗血小板治疗，以降低心血管事件的发生。（Ⅰ级推荐，高质量证据） 6. 作为次级预防卒中方法，我们推荐抗血小板治疗，阿司匹林单药、阿司匹林联合潘生丁、氢
氯吡格雷单药都是有效的；阿司匹林联合氢氯吡格雷并不比医生单药方案更有效果。（Ⅰ级
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推荐，中等质量证据）
7. 围手术期内科治疗应包括以下：降压治疗(<140/80 mm Hg)、β-受体阻滞剂（心率, 60-80 次
/min）及降脂治疗（LDL <100 mg/dL）（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
8. CEA围手术期抗血栓治疗应包括阿司匹林(81-325 mg)，（Ⅰ级推荐，高质量证据）；氢氯吡
格雷的应用应个体化考虑。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）
9. CAS围手术期抗血栓治疗应采用双重抗血小板治疗：阿司匹林与噻氯匹定/氢氯吡格雷，双
重抗血小板治疗至少在CAS前3天开始，持续到CAS后1个月，之后长期应用阿司匹林。（Ⅰ级推荐，低质量证据）
4.关于颈动脉干预手术技术的推荐意见
手术的效果取决于如何使围手术期并发症降低最低，这涉及到危险因素的评估、病例的选择、围手术期的治疗、手术的技术。在前面的篇幅已经讨论了围手术期内科治疗。关于CEA/CAS中具体手术技巧的问题已经超过了本指南的范畴，在其他的文献也有讨论。本指南对一些基本的手术技巧及原则提出推荐意见。
4.1 内膜剥脱术
影响CEA手术效果的因素包括麻醉方式（局麻vs阻滞麻醉）、转流器的使用、是否术中监测脑功能、术后是否使用补片以及手术结束时是否影像学检查。一些专家认为局麻会减少术中血流动力学的变化和心血管事件的发生，但是前瞻性随机研究和回顾性研究均未显示这两种麻醉方式的区别。
大量证据表明CEA术中血流相关性脑缺血的存在，转流器的使用能够降低这个并发症。影响术中颈动脉阻断时出现脑缺血及使用转流器的危险因素包括近期卒中史、对侧颈动脉闭塞及一些提示脑供血不全的临床症状。尽管关于CEA术中是否常规转流、是否监测脑部功能的研究很多，但没有明确的证据提示一种策略优于另一种。
是否常规CEA结束后行影像学检查也有争议。一些学者报道多普勒超声检查显示有5%-10%的患者会有异常，但是成本-获益分析显示CEA结束时多普勒检查使生活质量调整生存时间增加了2%，而且这些异常的临床意义不是很清楚，很多研究报道未使用多普勒检查也有理想的治疗效果。同麻醉方式与转流器使用一样，CEA末的影像学检查更多的是取决于医生的个人偏好。
数据支持使用外翻技术或补片，其优于直接缝合标准的内膜切除术。女性患者或颈内动脉直径较小的患者是早期神经症状及晚期狭窄的高危人群。研究显示使用补片优于直接缝合。补片的材料对结果没有影响。前瞻对照研究显示，相对于直接缝合，外翻技术可以降低早期和后期的卒中发生率，这个结论也被一项单中心大型研究的“低早期卒中率及低后期狭窄率”的结果证实。
大量的试验对手术数量、专科训练与CEA结果的关系进行了研究。尽管数据显示似乎手术数量和手术结果有一定关系，但是这种关联远低于其他术式。一项大型研究提示：每年手术在10-15台的医生手术效果优于低于5台的医生，但是超过这个数量，手术台次的继续增加不能提高治疗效果。关于专业与效果的关系，各个报道不一致，手术效果更多的与手术数量相关，而不是专业设置。
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4.2支架置入术
CAS围手术期内科治疗在前面已经讨论过，抗血小板治疗是必须的，主动脉弓及血管的正确评估是手术效果的保证。CAS技术主要包括到达靶血管部位、通过靶区域及释放支架。关于CAS技术的探讨主要围绕以下议题：到达稳定的操作平台、使用栓塞保护装置、预扩张、支架的选择、后扩张。
稳定的、到颈总动脉近端的鞘访问路径是必须的，这主要依赖于合适的病例选择。稳定的平台建立后，需要考虑是否使用保护性装置，这些装置能够减少远端血管的栓塞及卒中风险。尽管缺乏足够的文献支持，医疗界对CAS术中使用保护装置都比较接受，美国医疗保险和医疗补助服务中心要求使用栓塞保护装置并给予相应地补偿。
栓塞保护性装置种类很多，选择时主要依据狭窄病变的性质及解剖情况。远端或近端球囊阻断型主要是在操作时阻断局部血流，滤器型放置于病变的远端以捕捉操作时产生的斑块碎片。远端阻断型优点是直径较小，但是要在放置时通过狭窄部位，本身的操作就可能导致栓塞，在CAS结束前，通过在阻断球囊和颈内动脉操作鞘之间将斑块碎片抽吸出体外。 近端阻断型应用时，需要放置2根球囊，分别放置于颈总动脉和颈内动脉，通过抽吸或建立动脉-静脉通路的方法使血液转流。放置近端阻塞性优点是不需要通过狭窄段，并且与低的远端血管栓塞相关，使用多普勒超声或MRI可以提供闭塞的信息。
目前近端阻断型技术的主要缺点是鞘的直径较大、必须同时阻断颈总动脉和颈外动脉、必须连接静脉使血液转流。近端阻断和远端阻断因为都需要阻断或逆转血流，对于对侧颈内动脉循环较差的患者，约有5%会出现症状而只能间歇性阻断。
远端滤器一般放置在颈内动脉远端，用来捕捉在球囊扩张和支架释放过程中产生的碎片。同远端阻断装置一样，优点是直径较小，但是在通过狭窄病变时没有任何保护。不同品牌远端滤器的结构和空隙大小也各不相同，其保护的效果主要取决于是否能完全可靠地附着在血管壁上。远端滤器的优点是在操作中始终保证颈内动脉的正向血流，如果碎片过多，颈内动脉也会完全闭塞，当然，也有碎片躲过滤器捕捉的可能。
保护装置的选择主要取决于个人的偏好及对装置的熟悉程度。一些作者认为近端阻断并逆转血流可以在任何情况下适用；事实上，这个技术最大的优势是适用于高危栓塞的斑块（不规则斑块、回声斑块及伴随症状）及局部严重扭着和狭窄的情况。如果患者无法耐受正向颈内动脉血流的阻断，推荐选择滤器而非远端阻断或近端阻断保护装置。如果颈内动脉远端血管的解剖情况无法保证远端滤器的满意的附着（管腔小或扭曲）时，选择远端阻断而非滤器。 近端阻断和远端阻断的对照研究显示，近端阻断可以使栓塞发生的风险降到最低，事实上没有任何一种保护装置可以完全避免栓塞的发生，有时在套管通过主动脉弓或近端大血管时，栓塞就发生了。
一些研究用弥散加权MRI来观察术后栓塞情况，相比CEA，CAS术后MRI发现的梗死发生率增加了17%（矫正后的风险比5.21），虽然这些MRI发现的梗死是无症状的，但是最新报道提示，其与远期的神经症状发生有关系。回声性斑块会增加栓塞的风险，而复发性狭窄与纤维性斑块的栓塞风险较小。
不推荐在没有远端滤器的情况下进行球囊预扩张。支架的选择主要依据操作者的偏好。一个大型的研究显示，覆膜支架能更好的覆盖斑块，减少栓塞的发生，但是委员会并没有在这点上达成共识。在颈动脉扭曲的情况下，裸支架更适合。在支架释放后，需要球囊后扩以
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保证覆盖在斑块上，为了解剖关系完美而过度的后扩没有必要。
关于CEA/CAS手术的推荐：
1. 我们推荐使用补片或外翻技术以降低CEA术后的早期或晚期并发症；（Ⅰ级推荐，高质量证
据）
2. 我们推荐使用栓塞保护装置（近端阻断、远端阻断或远端滤器）以避免CAS术中的脑血管栓
塞风险。（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
5.如何选择治疗方式：CEA or CAS or 内科治疗
一旦发现患者有颈动脉的显著狭窄，就需要选择恰当的治疗方式，降低卒中的风险是主要的治疗目的，在选择颈动脉干预（CEA/CAS）时，手术的风险也要考虑在内。卒中发生率、心梗及死亡率是评价手术的重要指标，在绝大多数的临床试验，这三者作为研究终点在评价手术效果的权重相同。
但是，在CREST研究中显示，卒中比非致死性心梗对患者的1年生活质量影响更大，因为颈动脉干预的初衷是降低卒中风险，因此我们在给予推荐时，委员们更看重卒中及手术相关的死亡，这导致我们的建议与一些认为三者权重相同的研究结果不同。
治疗方式的选择主要基于手术的风险及不同病理情况下的手术适应症。颈动脉分叉狭窄的患者，手术的选择主要取决于有无临床症状及狭窄的程度。无症状颈内动脉狭窄程度<60%及有症状狭窄程度<50%的患者，其卒中的风险很小，无需手术干预。ECST 和NASCET这两研究显示，对于狭窄程度低于50%且有脑缺血症状的患者，同内科治疗相比，CEA不能更有效的预防今后神经事件的发生。关于无症状患者的研究结果也把狭窄程度<60%的患者排除在干预治疗的适应症之外，因为这部分人群无法从颈动脉血流重建中明显获益。而关于有症状人群的研究，也认为以上的推荐是恰当的。目前没有任何的研究支持这组人群（无症状颈内动脉狭窄程度<60%及有症状狭窄程度<50%的患者）行CEA/CAS治疗。
5.1手术风险的评估
CEA/CAS有其各自的手术风险，在这部分我们介绍哪些情况会增加CES/CAS的手术风险，帮助临床医生选择适合的手术方式。当有一个或多个危险因素，使颈动脉干预的风险增高时，内科治疗比干预治疗更适宜。
在关于CAS的最初研究中，专家组界定了一些解剖或病理生理标准，试图找出那些行CEA手术风险较高却可以从CAS手术获益的人群。尽管这些患者接受了CAS治疗，但是那些“高危”标准并没有到达预期的目标。事实上，一些研究者认为CEA几乎可以适用于绝大多数的患者。随着CAS经验的增加，一些情况会增加CAS术后并发症的发生率。这些风险因素分为两类：解剖性因素及生理性因素。
5.1.1解剖性因素
a. Lesion location 病灶位置
CEA可以非常好的显露颈动脉，但是病灶在这个区域外时会带来手术困难。病灶位于颈2水平以上或锁骨以下时，手术显露颈动脉非常困难。高位颈动脉的显露需要分开二腹肌及下颌关节半脱位或全脱位，虽然这种情况较少见，但是高位颈动脉的显露往往带来手术的困难和神经的损伤（第九对颅神经）。颈总动脉的近段的病灶显露也十分困难，往往需要胸部切口。以上情况在选择CEA时需要给予考虑。
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b. Lesion characteristics 病灶特征
能够增加CAS术后脑血管时间风险的病灶因素包括软斑块（富含脂质）、长段病变（超过15mm）、严重狭窄（接近闭塞）及环状高钙化性病灶。最近的一项大型多元回归分析显示病灶大于15mm、高度钙化及斑块溃疡这些情况可以增加术中卒中的风险（odd值2.5-5.6）。较早的一个研究显示斑块富含脂质会增加CAS术中卒中的风险（odd值7.1）。
CAS术中，导丝和支架要能通过病灶区域。在导丝或支架通过病灶时，不稳定性斑块增加了栓塞的风险，这种情况可以应用近端阻断型保护装置（不是远端滤器）来预防，但是不能完全避免。长段病灶（需要多个支架）与严重狭窄有更高的风险出现急性期和后期支架内闭塞。环形高钙化性病灶增加了球囊扩张的困难，同时也会增加栓塞的风险。任何的斑块特征都不会增加CEA 手术的风险。
c. Other anatomic considerations 解剖因素
很多解剖因素会增加CEA手术的困难，包括CEA术后再手术、气管瘘口、颈部放疗导致局部皮肤和软组织瘢痕、颈部烧伤手术史、颈淋巴结清扫术及喉切除术。
在上面这些情况时，CEA手术一般都可以完成，尤其是患侧没有形成瘢痕或纤维化时，但是这些情况会增加切口感染、手术困难及颅神经损伤的风险。肥胖患者的短粗型颈部只会增加手术的时间，而不会增加手术风险。
CAS手术的解剖因素主要和导丝/支架能否到达病灶有关。成功的CAS手术一个稳定平台，避免鞘、支架或保护装置在血管内移位。这些因素包括血管扭曲、主动脉弓呈锐角（type III）、颈动脉在很短距离内有2个或2个以上的90度弯转。颈内动脉的显著狭窄会增加远端滤器放置的难度及稳定性。主动脉弓高度钙化和严重的动脉粥样硬化也会增加术中并发症的风险，这也是80岁以上患者CAS手术效果差的原因。
5.1.2. Patient characteristics 患者因素
直觉告诉我们似乎某些有严重合并症患者在CEA/CAS围手术期的并发症风险更高，但是很少证据支持这种判断，这些“高危”因素包括需要透析的肾功能衰竭、III级或IV级心脏病（纽约学会标准）、左心室射血分数<30%、III级或IV级心绞痛、左主支或多根冠脉的冠心病、严重的主动脉瓣疾病、氧和/或类固醇依赖性肺疾病、对侧颈动脉闭塞及高龄。事实上，界定高危患者比界定高危病灶更倾向于主观感觉。
相比CEA，CAS 手术相关的心脏事件发生率较低，因此，对于有症状患者如果合并严重的心脏疾病，优先选择CAS。慢性肾功能不全会增加CAS/CEA术后卒中和死亡发生率；单因素和多因素分析都显示慢性肾脏疾病的患者CAS术后6个月内死亡、卒中及心梗的发生率增加（危险比率>2.5）；慢性肾功能不起也会增加CEA术后的卒中风险。对于有症状的合并心脏功能不全或肾功能不全的患者，优先选择内科治疗。CEA或CAS只有在中重度狭窄的高危患者才给予考虑，至于与内科治疗的疗效比较还没有证据支持。
关于对侧颈动脉闭塞对CEA/CAS手术效果的影响，目前的资料相互矛盾。NASCET研究报道对侧颈动脉闭塞使CEA术后卒中几率增加了5.8%-14%，但是绝大多数的研究报道没有这么高，一项荟萃分析显示只是略有增加，越2.4%-3.7%。虽然在统计学上有意义，但是美国心脏学会的指南仍未对这一点作出推荐（但是这些结果仍未超出美国心脏学会的指南）。许多单中心的研究显示对侧颈动脉闭塞的患者也能获得很好的治疗效果，当然这可能与单中心
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研究的样本量太小有关。其他的一些单中心报道的术中操作或管理方法只能算是单中心的经验而非多中心的研究结果。
在80岁以上的患者，CEA比CAS的卒中风险低，后者的死亡、卒中及心梗的发生率≥10%，CREST研究发现，对于70岁以上的患者，CAS手术会增加其卒中的风险，而70岁以下的患者从CAS术（非CEA）中获益更大,目前尚没有其他研究支持这一点。
由于CEA手术可能会损伤颅神经，而CAS不存在这种风险，因此，对于对侧声带麻痹的患者，CAS是更好的选择
5.2 无症状颈动脉狭窄超过60%的患者的处理 5.2.1 CEA
在美国几乎所有的颈动脉干预手术都是无症状的患者。多个RCT研究比较了无症状患者CEA和内科治疗的效果，但是没有关于CAS在这部分患者疗效的资料。ACAS和ACST的结果都认为CEA优于内科治疗，ACAS显示对于颈动脉狭窄≥60%的患者，CEA优于单纯抗血小板治疗，这些研究推荐小于80岁的这类患者只要预期的卒中和死亡率低于3%，建议给予CEA治疗。
最新的ACST I结果证实了CEA在这组人群的远期效果，Halliday的报道也印证了这一点。同只接受抗栓塞治疗和降压治疗相比，CEA治疗可以降低75岁以下亚组患者围手术期及术后10年卒中发生率（13.3% vs 17.9%）。基于CEA实际上的获益没有这么高以及当时内科治疗手段的，上面的结论还是值得商榷的。
是否现代规范的内科治疗（包含他汀类药物）能够等同于CEA/CAS术，目前还没有一个设计完善、资金充足、多中心、前瞻性随机性试验来研究。最近，一个多中心随机试验- SPACE-II已经开始，其目的是明确现代药物治疗对无症状颈动脉狭窄患者的疗效。 一些人关心是否在所有诊疗过程中都能够达到临床试验报道的这么好的治疗效果，持批评态度的人指出：这些试验都是在最好的医疗中心完成，病人也是经过选择的。不过，随后的大量研究表明：那些试验中患者的选择（排除一些高危患者）不会错误地降低并发症发生率，那些被认为是“高危”的患者CEA手术后总的卒中和死亡率为1.4%-3.6%，符合美国心脏学会的标准。国家外科进展项目及医疗数据库分别对4000例和35000例患者进行了调查，（无症状患者CEA手术）卒中和死亡率为2.2%（有症状患者为6.9%）, 说明本指南的推荐是适合普通人群的。
5.2.2 CAS
单独关于CAS治疗无症状患者的研究很少，这部分人群从CAS中的获益同CEA一样，由于其微创的特点，人们期望CAS的效果等同于甚至超过CEA。一些关于CAS的研究多是应用于“高危”的住院患者。另外一些研究如CAVATAS，支架的使用率只有26%，其中只有16例患者（总数504例）为无症状患者。Brooki主持的一项单中心研究对比了CAS和CEA在无症状患者的治疗效果，遗憾的是这个研究的样本量很小，而且没有对术后并发症的观察。 另一项CaRESS研究（CEA vs CAS）不仅入组病例少（<100例），而且是非随机研究。最早的一些研究由于入组患者少，无法进行有无症状的分层分析。30d的死亡、卒中及心梗发生率，CEA与CAS之间没有统计学差异（4.4% vs2.1%），统计学的分析没有显示CAS的优势。
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2004年，CEA高危人群给予带滤器的CAS治疗研究(SAPPHIRE)，主要针对“高危”CEA人群，其中70%为无症状患者，研究的终点为术后30d的死亡/卒中/心梗发生，结果未显示出CAS的优势（5.4% vs 10.2%，P = 0.20）。
有人对(SAPPHIRE)研究的一些地方提出批评,包括CEA“高危”人群的标准、没有进行随机化、无症状患者过高的术后卒中发生率及报告偏倚（有意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚）。有人建议，这个试验的CEA/CAS并发症发生率不能用来评价两个术式的效果。Murad统计了13个关于CAS vs CEA的对照试验中无症状患者的数量，发现无症状患者占所有患者的比率非常小，以至于无法评价CAS的治疗效果。
CREST是最近唯一的一项多中心随机研究，入组了1181无症状颈动脉狭窄的患者。公布的结果瞎说，CAS的卒中风险略高于CEA，结果间没有统计学意义。在无症状患者，围手术期卒中发生率，CAS为2.5%，CEA为1.4%；围手术期卒中、死亡及术后同侧卒中率，CAS为2.5%，CEA为1.4%。这个结果也被最新的美国心脏学会的指南所采用。研究的终点如果是围手术期卒中、死亡、心梗及术后同侧卒中，CAS为3.5%，CEA为3.6%。这个研究结果优于包括ACAS和ACST在内的其他大型研究。
CREST这项研究确立：如果是经验丰富的操作者，并且认真的筛选患者，对于无症状患者CEA/CAS手术的并发症也可以比较低。这个研究提供了一个今后努力的（临床治疗）的标准，但是没有更多的研究能够达到这么好的治疗效果。
遗憾的是，研究者没有记录这个研究所排除的患者资料，这些患者被研究者认为不适合做CEA/CAS。因此，我们无法知道CREST 的结果对于普通人群的适用情况。CREST 的结果只能反应出在最适合的人群中的治疗结果。同SAPPHIRE相比（结果相对较差），更说明了这个问题。
美国血管外科学会成果委员会公布的数据显示，在无症状患者，CAS术后这些严重并发症的发生率高于CEA。2818例患者术后30d结果分析为，1450例CAS术后并发的死亡、卒中及心梗发生率分别为4.6%，而1368例CEA术并发症为1.97%。其他的医学数据库的统计结果与此类似。
关于无症状患者颈动脉干预治疗的作用，进一步的结论还要等待两个大型的前瞻性研究结果：ACT I（严重颈动脉疾病的CAS与CEA的对比研究及无症状患者的卒中预防）、ACST-2（无症状患者颈动脉手术治疗），这两个试验的设计目的是比较无症状患者CEA、CAS、内科治疗结果。研究的结果要到2018年才能得出。
5.2.3. 无症状颈动脉狭窄的内科治疗
近来关于进行研究比较无症状患者内科治疗和干预治疗结果的呼声越来越高。这些呼吁是由于：ACAS及ACST试验中有限的卒中绝对下降率、内科治疗预防卒中风险的效果的提高、SAPPHIRE等报道的（比较高的卒中发生率）研究中包含了大量的无症状患者。无症状颈动脉狭窄患者的手术应该在那些有试验证据支持的低风险患者中进行。如果患者的预期寿命较短或有多个高危因素，内科治疗优于颈动脉干预治疗。因此，很多研究的设计目的是测试与颈动脉干预治疗相比，内科治疗的最终作用。
5.3狭窄＞50%的有症状患者的治疗 5.3.1 CEA
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NASCET与ECST研究显示了CEA治疗这部分患者的作用。NASCET研究显示，内狭窄＞70%患者，2年卒中发生率绝对值下降17%（内科治疗24% vs 手术治疗7%）；ECST的结果类似,3年发生率下降14.9%？（内科治疗26.5% vs 手术治疗7%）。狭窄的程度越重，内科治疗卒中风险越高，CEA手术的获益也越大。这些研究确立了在有症状严重狭窄的患者，CEA是主要的治疗选择，这个观点也是医疗界的共识。在中等程度狭窄的患者，CEA和获益也相对小，5年卒中率为22.2%vs15.7%，但是也有统计学意义。在轻度狭窄患者（<50%），CEA几乎没有获益。
5.3.2. CAS
一些试验也探讨了在有症状狭窄＞50%的患者中，CAS的治疗效果。前面提到：SAPPHIRE研究显示CAS 与CEA 在颈动脉狭窄患者中，治疗效果相同，不过其中有症状的只有很少的数量，无法作分层风险分析。两个欧洲的前瞻性研究EVA-3S 与SPACE1比较了在有症状患者中，CEA与CAS的作用比较，EVA-3S显示CEA优于CAS（致死性卒中率，3.8% vs 9.5%），统计学有意义。这个研究的缺点是CAS 操作者的经验较少（最低的只有25例经验）。 SPACE研究的设计是想证明在有症状患者，CAS 和CEA有相同的作用，研究在进行到入组1200例时被迫中止，原因是已有的结果无法证明两者的作用等同。这个试验显示术后30d，死亡率及同侧卒中发生率分别为6.84%（CAS）及6.34%(CEA),不过这个结果质量不高，无法证实CAS的效果不低于CEA. (P = .09)
随后的ICST研究(国家颈动脉支架治疗研究)，入组1713例有症状患者，显示CAS卒中风险高于CEA(7.7% vs 4.1%)；术后30d内，所有卒中、死亡率是CEA的2倍（7.4% vs 3.4%）。复合终点（卒中、心梗、死亡）的结果也认为CEA优于CAS。需要指出的是，这个研究发现CAS术后致死性心梗的发生率高于CEA，不过，其他的大型研究包括CREST以及荟萃分析都认为CEA术后的心梗风险更高些。
5.4 CEA vs CAS 的荟萃分析
Murad最近将所有关于CEA/CAS比较的研究结果汇集作了荟萃分析，包括最近完成的CREST 研究及ICST研究，占所有报道患者的56%。结果显示：与CEA相比，CAS围手术期心梗的发生率明显低（相对风险下降，0.43），围手术期卒中风险增加（相对风险下降，1.48），围手术期死亡率增加（相对风险下降，1.40）；同侧卒中的风险相同（相对风险下降，1.0），最后一个结果的效力不高。
关于术式选择的推荐：
1． 有症状患者狭窄程度＜50%或无症状患者狭窄＜60%，推荐进行规范的内科治疗，没有证据支
持在这些人群采用CEA/CAS治疗。（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
2． 在绝大多数适合行颈动脉干预治疗的患者，在预防所有原因的卒中和围手术期死亡率方面，
CEA优于CAS（Ⅰ级推荐，中等质量证据）。CREST研究建议对于70岁以下患者采用CAS治疗较好，不过还需要进一步证据来证实。
3． 无症状患者狭窄≥60%，如果有3-5年的寿命且围手术期卒中/死亡风险能控制在35以下，
应该考虑行CEA治疗，以获得远期卒中风险的下降。（Ⅰ级推荐，高质量证据）
4． 70岁以上患者，如果有长段病灶（＞15mm）、接近闭塞的狭窄、富含脂质的斑块且颈部无手
术及放疗史，推荐优先选择CEA治疗。（Ⅰ级推荐，高质量证据）
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5． 有症状患者狭窄＞50%，如果有气管造瘘口、既往手术或放疗至皮肤疤痕或纤维化、颅神经
损伤、近端病灶接近锁骨/远端病灶超过颈2水平，推荐优先选择CAS（Ⅱ级推荐，中等质量证据），如果同侧皮肤无手术史，也可采用CEA。
6． 有症状患者狭窄＞50%，如果合并无法纠正的冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺气肿，推
荐CAS优于CEA（Ⅱ级推荐，低等质量证据）；在作出这个推荐时，委员会发现不管是在症状学上还是风险评估清晰定义这组患者非常困难，同时承认在这组“高危”人群，将积极的内科治疗（作为初始治疗）的日渐增加的重要性。
7． “高危”CEA的无症状患者，推荐进行内科治疗，只有评估围手术期并发症发生率和死亡率
＜3%时才考虑CEA；对这部分患者不考虑CAS，除非作为其他进一步治疗的一部分。（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
8． 对于无症状狭窄程度70%-99%的患者，没有足够的证据支持推荐CAS作为首选治疗方式；
CREST研究建议由经验丰富的介入医生操作、选择合适的病例，CAS可以达到和CEA同样的效果；对于无症状颈动脉狭窄患者，只有足够专业的CAS操作者和执行机构才能达到AHA指南中的治疗效果。特别指出的是，预期的复合卒中、死亡率必须低于3%，以保证患者能从CAS治疗中获益。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）
6.非常见情况的处理
血管外科医生可能会遇到一些颈动脉干预治疗无法进行的情况。关于这些情况下处理方法的资料较少，多是单中心的经验，而非前瞻性随机研究的结果。这些情况多数与神经症状的发展有关（尤其是在脑血管意外时），非常值得研究，也需要给予治疗的建议。大多数情况下，这些情况发生率较小，难以开展随机对照研究，因此，很少有高质量证据来指导临床医生。不过，委员们仍然对他们一致认可的方面作出建议，这部分推荐是目前研究情况下最好的处理意见，当然，随着治疗手段的发展以及更多证据的出现，这些建议也会随之改变。
6.1 急性神经症状
急性症状期可分为以下几类：卒中急性期、卒中进展期、TIA发展期。每种情况的病理变化不同，相应的治疗原则和结果也不同。
卒中急性期多与颅内血管栓塞有关，这部分患者比其他两种情况少，处理的关键是诊断出这部分患者，在尽可能短的时间内恢复缺血脑组织的血流灌注。治疗主要针对颅内血管的栓塞。对于准备行颈动脉干预治疗的患者，颈内动脉闭塞并不多见。
TIA（短暂性脑缺血发作），根据定义，没有明显的脑梗存在，而是可能存在面积较大的高危微栓塞病灶、由于血流动力异常或脑血管自身调节差导致的大面积的“半影区”。在这种情况下，治疗的重点是找到发表的原因（经常是颈动脉分叉疾病）。
卒中进展期患者既有一个明确的梗死病灶，也有显著的缺血半影区，重点是针对尽可能快的解救缺血区域。
出现这些情况时，高效率的临床评估、脑影像学检查、快速的评估颈动脉分叉病变对是取得满意治疗效果的保证。脑影像学检查主要采用弥散加权的MRI，能够迅速确定梗死的脑组织及高危的脑组织；多普勒可以评估颈动脉疾病，这些检查及评估的结果决定了随后的治疗方案。简而言之，参照前述的有症状患者的治疗原则，颈动脉接近闭塞或已经闭塞的患者，考虑选择急诊颈动脉干预治疗；狭窄程度轻些的患者考虑首选积极的内科治疗。
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6.1.1 急性卒中 a.症状出现6h内
NINDS（国家神经病变及卒中试验）研究的结果明确了重组组织纤溶酶原激活物（tPA)的作用，如果在症状出现3h内开始静脉应用，效果明显。经颅内动脉的输注同样有效。影响治疗效果的因素有：受影响脑组织的面积、开始治疗的时间、恢复血流的时间、年龄、血糖水平及性别（女）。其中最重要的是受累脑组织的面积（＞30%）、恢复血流的时间及年龄。脑血流越早恢复，神经症状的恢复越好，如果超过最初的6h，脑血流供应没有恢复，就很难再恢复。溶栓治疗可以是全身性（经静脉）或靶向性的（经颅内血管），在某些情况可以同时应用。
r-tPA经静脉应用优点是可以快速开始治疗，潜在的缺点是恢复血流的时间长；经颅内动脉应用比颈静脉更有效，但是需要有神经介入治疗的团队及设备，开始治疗的时间间隔也较长。试验显示6h内给予r-tPA，经静脉组有30%的神经症状改善，而经颅内动脉组有50%的血流恢复。
机械取栓、超声溶栓及碎栓取出术也是可以快速恢复血流的治疗方法，而且没有药物溶栓的出血风险；目前的经验还比较有限。颅内血管的栓塞及闭塞在治疗时，可以考虑CEA或CAS的颈动脉干预治疗，是颅内血管治疗的有效补充。对颈动脉的治疗可以预防再次栓塞、增加缺血部分的向脑血流及使颅内血管靶向治疗更容易到达。作为辅助手段在参与颅内血管的治疗的作用已经有很多研究结果提及，但是总体的经验还很有限。
b. 超过6h
只有15%的卒中急性期患者能够在6h时间窗内得到早期治疗，延误治疗的原因有症状未得到诊断、在寻找医院中的延误、附近的医疗点没有急诊治疗的设施等。结果就是大部分患者错过了最佳治疗时机。这类患者治疗应针对颈动脉狭窄，预防卒中的再次发生，而不是重建闭塞的血管，恢复颅内血流。
刚好或轻中度过了6小时时间窗的患者，在经过一段时间的内科治疗后，可以考虑颈动脉干预治疗。在卒中出现的早期（≤2w）干预被认为安全的，更好的选择是延后性（4-6w）干预。影像学的发展已经可以能够帮助我们筛选出那些能够从颈动脉干预治疗中获益的亚组人群。
对于那些颈内动脉远端、大脑中动脉及其他颅内血管仍然通畅、梗死的区域有限（＜30%）、可能发展为梗死的缺血半影区较大、只有轻度或中度的神经功能障碍、再卒中或再栓塞的风险高患者，推荐考虑CEA治疗。这些患者应血液动力学稳定、轻中度的功能不全、精神状态相当较好、预期预后良好。由于这些患者属于有症状患者，因此除非是由于内科疾病或解剖因素，都推荐进行CEA治疗。
一些患者的神经系统检查结果一直在波动变化，这些患者归为症状不稳定组，包括卒中进展期患者和TIA发作期患者。这些患者的治疗主要原则是逆转缺血状态、挽救高危的脑组织。
6.1.2. 卒中进展期（症状波动）
卒中进展期往往伴随突发事件后的症状变化，在这种情况下，最初的内科治疗（抗血小板药物、输液治疗、控制血压）经常很难保持神经症状的稳定，在疾病的早期，症状时好时坏。尽管很难恢复到正常，但这种神经系统功能的缺陷只是轻中度的。这些患者应进行头部
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影像学检查，排除出血性的病变，明确缺血但还有挽救希望的脑组织面积。使用多普勒、CTA或MRA评估颈动脉分叉的病灶。
这些患者治疗是基于这样的假设：良好大脑血流的能够增加缺血部位的灌注，从而改善神经症状。同时，血流恢复的梗死部位出血及再灌注损伤也要考虑的问题。
没有大型的标准化治疗的研究帮助我们明确哪些是最佳治疗方案。对于经过头部影像学检查排除脑出血的患者，有的外科医生用肝素稳定患者及预防栓子的进一步播散。只有很少的研究探讨了卒中发展期患者行CEA治疗的可能，总的卒中/死亡率约为9.2%-26.2%，这些研究的入组标准混乱，没有明确的筛选患者的依据。也没有资料显示CEA手术与否的对照研究。高质量证据的缺乏使对这类患者时，很难做出明确的处理方案的建议。与卒中急性期不同，这类患者CAS治疗的经验很少有报道。
6.1.3. TIA频繁发作or密集发作？
TIA指短暂性脑缺血发作，发作后大脑功能恢复正常，临床比较少见。“crescendo”的定义没有完全确定，一般指24h内多次发作，对抗血小板药物无反应。比较常见的是高度狭窄的颈动脉斑块合并有溃疡或血栓形成。头部影像学检查常常没有明确的梗死灶、伴/不伴大面积的缺血半影区。症状的发生可能与不稳定性斑块的反复微小栓塞或颈动脉斑块导致的向脑血流不稳定有关。
这些患者的治疗主要是解决引起症状的病灶。需要再次指出的是许多外科医生提倡在排除脑出血后立即应用肝素治疗，不过这大多属于个人经验而非研究的结果。急诊的CEA手术比择期手术发生卒中的风险更高。TIA频发患者手术治疗的效果优于卒中进展期。对多个文献的回顾性分析显示，频发TIA患者卒中发生率6.5%(95% 可信区间, 3.4%-10.4%)，复合卒中、心梗及死亡率为10.9% (95%可信区间, 5.5%-17.9%)。卒中进展期卒中发生率16.9%(95% 可信区间, 9.2%-26.2%)，复合卒中、心梗及死亡率为20.8% (95%可信区间, 13.2%-29.6%)。尽管缺乏CEA和CAS的对比研究，但是基于这类患者的斑块为高危栓塞性，CEA手术应该优于CAS。
6.1.4干预治疗后的卒中及闭塞
颈动脉干预治疗的患者可以在术后早期会出现卒中。治疗主要目标是恢复脑血流到正常，治疗的效果依赖于病因的判断。一般而言，治疗越早越好。CEA术后卒中（除非证明是其他原因）继发于手术缺陷；其他导致早期卒中的因素有栓塞、术中分水岭样脑梗死（是指发生在脑的两条主要动脉分布区的交界处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交界区）及颅内出血。 在上面的四种病因中，内膜剥脱处的血栓形成是最常见的。内膜剥脱处的情况需要给予确定。大多数病例，床旁的多普勒超声就可以诊断。血栓形成一旦确定，推荐进行开放的手术探查及修复。早期的闭塞性病变的探查与及时修复可以降低远期神经后遗症的发生率。尽管这个结论没有对照性研究的结果支持，但是再手术一般可以解除50%-75%患者的神经症状。
如果影像学检查发现内膜剥脱处是通畅的，就需要考虑其他原因，如远端血管的栓塞、颅内出血等。急诊CT检查如果排除出血性病变，依据前述的急性卒中的处理指南，立即抗凝治疗、血管造影及介入治疗；如果介入治疗无法进行，抗凝和血压控制非常重要。
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CAS术后的急性卒中可能是由于操作过程中远端颅内血管的栓塞、血管成形术及支架放置处的闭塞及颅内出血。由于CAS术中，患者是清醒的，神经症状的出现及评估可以指导临床处理。CAS术中卒中的处理可以体现目前急性卒中的最佳处理（前面部分已述）；经动脉靶向溶栓术、血块溶解-碎裂-取出术及情况容许下的颅内血管支架治疗等都适用。在一些选择病例，增强成像可以帮助我们确定哪些可以获益于颅内血管再通治疗。
支架内的闭塞报道较少，一个文献报道了10例支架内血栓形成的病例，血栓形成的原因包括不合适的球囊扩张性支架、未进行足够的抗凝及抗血小板治疗、斑块突入支架内及手术失败。处理的原则同颈内动脉闭塞的原则类似，治疗包括再通、经颈动脉溶栓治疗及闭塞原因的处理。
关于急性神经症状的处理意见：
1． 发病6小时以内的患者，推荐给予急性干预治疗以减轻神经系统功能不全。干预的方式包括
系统性（经静脉）或靶向性（经颅血管）的溶栓治疗（Ⅰ级推荐，高质量证据）；腔内机械溶栓取栓术的作用还有待于进一步证据来确立。
2． 刚好超过6小时时间窗的患者，如果条件稳定，推荐进行CEA治疗；CEA推荐在2w内完成。
（Ⅰ级推荐，中等质量证据）
3． 短暂性脑缺血发作（TIA）频发、且对抗血小板治疗无效的患者，推荐考虑CEA治疗；急诊
CEA比择期CEA的风险略高，但是没有卒中进展期的患者风险高。考虑到这些患者的斑块致栓塞的可能，这些患者行CEA优于行CAS。（Ⅰ级推荐，低质量证据）
4． CEA术后的急性卒中，推荐行多普勒或快速CTA检查以更好的评估内膜剥脱的部位。如果明
确是血栓形成，推荐立即行开放性探查术处理病灶。（Ⅰ级推荐，中等质量证据） 5． 如果内膜剥脱的位置是通畅的，推荐行CT或血管造影以明确卒中的原因。如果CT可以排除
颅内出血，在明确诊断、确立治疗方案前，抗凝治疗是合理的。（Ⅱ级推荐，低质量证据）尽管关于这类患者的资料很少，委员会仍一致认为：基于目前的证据以及短期内出现其他证据的可能性很小，这个推荐意见是可以保证正确的。
6． 关于CAS术后支架内血栓形成的处理，不作具体的推荐。使用药物溶栓及血块溶解是合理的。
（Ⅱ级推荐，低质量证据）。尽管关于这类患者的资料很少，委员会仍一致认为：基于目前的证据以及短期内出现其他证据的可能性很小，这个推荐意见是可以保证正确的。
6.2带有持续神经症状或颈外动脉狭窄的颈内动脉闭塞
一些患者为慢性颈内动脉闭塞，临床表现是反复发作的神经症状或眼部症状。神经症状可能是继发于闭塞的颈内动脉远端血管的栓塞、颈外动脉先天性的病变（？固有的病变）、颈内动脉闭塞部位近端的栓塞。眼部的缺血可能由于颈外动脉的狭窄。这些患者可以给予颈外动脉、颈总动脉的内膜剥脱+颈内动脉的结扎，以解除症状的“根源”；也可以给予血管成形术及支架置入术以增加脑的供血。
关于颈内动脉闭塞的处理意见：
有颈内动脉闭塞及同侧持续的神经症状的患者，推荐给予颈总动脉、颈外动脉的内膜剥脱术，同时切断或结扎颈内动脉。此外，口服抗凝药物似乎能够降低心血管意外的再发。（Ⅰ级推荐，低质量证据）
6.3颈动脉夹层
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颈动脉夹层可以是外伤性的或医源性的，既往颈动脉夹层主要是采用抗血小板药物及抗凝药物治疗，选择手术干预非常谨慎，只有在虽经抗血栓治疗仍有反复神经症状的、因动脉夹层导致脑缺血的及不适合抗血栓治疗的患者才采用手术。（关于这类患者）最大的一宗研究报道了12.5%的卒中级死亡率，58%的颅神经损伤率。
近来，腔内技术的作用，包括支架置入术±血管成形术，被重新评估。颈动脉夹层发生率低，相关的报道还比较少。目前的试验试验显示：（腔内技术）治疗后，很少有症状的复发或新症状的出现，这些结果令人欢欣鼓舞；考虑到更低的卒中发生率及无颅神经损伤,腔内技术优于开放性手术。
一项汇总多个研究的文献回顾分析了62例腔内治疗颈动脉夹层的疗效，手术成功率100%，1年通畅率100%；脑血管意外发生率11%，没有死亡的病例。目前还没有大宗的报道，需要多中心的试验证实。基于这些考虑，当内科治疗无效时，腔内治疗是合适的。
关于颈动脉夹层的处理
1. 颈动脉夹层患者的初始治疗应采用抗血栓形成治疗（抗血小板或抗凝）（Ⅰ级推荐，低质量
证据）。
2. 经内科治疗仍有症状的患者，可以考虑颈动脉干预治疗。尽管支持推荐的证据不是非常充足，
委员会成员一致同意：在目前条件下，内科治疗失败后，球囊血管成形术及支架置入术优于开放性手术。（Ⅱ级推荐，低质量证据）
6.4并发冠脉疾病
颈动脉及冠脉粥样硬化同时存在的发生率非常高，合并冠脉疾病的患者，如果适合行冠脉介入治疗，应先行冠脉介入，然后处理颈动脉疾病；颈动脉病变的存在使冠脉手术围手术期的脑血管意外发生率升高；颈动脉血管杂音阳性的患者，脑血管意外的风险从1.6%升高到5.5%，中重度颈动脉狭窄（50%-99%）的患者脑血管意外风险从2%升高到8.4%。因此，如何处理颈动脉、冠脉疾病合并存在的情况应值得深思。
对于合并了有症状颈动脉狭窄的患者（TIA,CVA），脑血管意外的发生率如此之高（8.5% vs 2.2%），以至于合并的颈动脉疾病必须给予处理。如果有双侧的颈动脉狭窄中重度狭窄，脑血管意外发生率增加到5.2%(95%可信区间, 0-18%)；如果颈动脉闭塞，脑血管意外发生率增加到7%-12% (95%可信区间, 2.1%-21.2%)。各种手术方案包括CEA联合CABG、先CEA后CABG、先CAS后CABG都已有报道。
文献回顾发现：先CEA后CABG的卒中发生率最低，CEA联合CABG的死亡率较高，先CABG后CEA死亡率最低，卒中发生率较高。大多数的研究是回顾性分析，没有对照性的研究报道。不过，荟萃分析发现包括任何一种CEA/CABG手术组合，总的卒中、心梗、死亡率在9%-12%范围。
同那些有神经症状或严重的双侧颈动脉狭窄的患者相反，关于确诊单侧颈动脉狭窄无症状患者在接受心脏手术时的治疗原则还没有明确。在几十年前，就发现合并颈动脉狭窄的患者在心脏手术的围手术期卒中发生率有升高，这类患者为颈血管杂音阳性、颈动脉狭窄＞50%或有TIA/CVA发作史。颈动脉狭窄＜70%的患者围手术期没有增加的卒中风险。
遗憾的是，这个研究缺点是：没有提及什么程度的狭窄是“显著地”、进行影像学检查的标准以及对狭窄程度进行量化；因此，也没有办法准确评估无症状颈动脉狭窄的患者行
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CABG的卒中风险；也没有明确纠正颈动脉狭窄能否降低围CABG手术期的卒中风险。目前报道的只有两个RCT试验，在无症状单侧颈动脉狭窄患者中，对照分析了CEA/CABG与先CABG后CEA 的疗效情况。Hertzer报道，CEA/CABG相比后者，复合卒中/死亡率较低(5.6% vs 17%)，无“保护(CEA)”的CABG手术卒中发生率为7.4%，CEA/CABG的卒中发生率为2.8%；Illuminati的报道包含了185例随机病例，为单侧重度无症状颈动脉狭窄（＞80%），术前经CT检查排除掉主动脉弓病变的患者，94例行“保护性”CABG(15例为先CEA后CABG,79例为CEA/CABG联合)，91例行“无保护性”CABG(先CABG，然后再3个月内行CEA)；保护性CABG组无卒中发生，无保护CABG组有7例卒中发生，其中3例为早期性卒中，4例发生的略迟些，所有的卒中均发生在狭窄病变的同侧，且均发生在CEA术前。这两项的研究提示，在经验丰富的专科，单侧无症状高度狭窄的患者可以从CEA这一“保护性”手术中获益。不过，还需要进一步研究结果来支持这个推荐意见。其他因素，包括心脏手术的情况、心脏旁路的长度、主动脉弓的情况及其他风险因素对于CABG术后卒中的发生也很重要。目前最好的结果是：非体外循环的心脏旁路手术联合CEA，术后卒中/死亡率仅为2.2%，当然，这个研究的患者都是经过仔细选择的。在某些情况下（单侧颈动脉闭塞--CABG手术的脑血管意外发生率非常高），颈动脉狭窄几乎就意味着卒中的发生，而不是一个直接导致卒中发生但可以被预防的风险因素。
总之，这些有意义的间接证据说明：准备接受心脏手术的患者，对于其中有症状颈动脉狭窄或单侧颈动脉严重狭窄的亚组患者给予治疗可以降低围手术期脑血管意外的发生几率。基于无症状单侧狭窄＞70%的患者的治疗资料，建议在经验丰富的专科中心于CABG术前或术中行CEA是合理的，但是仍然没有足够的证据将其作为推荐意见推出。在这种情况下，本单位的治疗经验也是在做出决策时的重要参考。
如果冠脉的干预治疗是介入治疗，介入治疗应在颈动脉干预前施行。在那些能够常规行这些手术的机构，同时施行这两个手术的结果趋向是越来越好，但是这些证据还不足以支持做出推荐。近来，一些研究结果显示在CABG前行CAS 可以降低卒中发生率，说明了CAS的潜在作用。一项关于国家住院患者抽样调查的回顾分析表明，CEA联合CABG比CAS联合CABG的围手术期卒中率高62%（3.9% vs 2.4%）,OD值1.62，（95% 可信区间, 1.1-2.5）。 如果两个手术是分先后进行，CABG应该在CAS后2-4w施行，满足CAS术后双重抗血小板治疗的原则。但如果患者需急诊行冠脉血管重建术，就会导致治疗逻辑的矛盾。荟萃分析表明CAS-CABG的卒中/死亡率为9.1%，与CEA-CABG相比没有统计学差别。已有的证据不足以支持对这些拟行CABG术的合并无症状单侧颈动脉狭窄的患者给出治疗的推荐意见。
对于合并有冠脉疾病的颈动脉狭窄的治疗推荐：
1. 有症状的颈动脉狭窄患者可以获益于先CEA后CABG或CEA/CABG联合的手术策略，干预的时
间取决于临床特点及个人的经验（Ⅰ级推荐，中等质量证据）；
2. 对于无症状双侧重度狭窄的患者，包括狭窄和对侧闭锁，推荐行先CEA后CABG或CEA/CABG
联合的手术。（Ⅱ级推荐，中等质量证据）
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