重度有机磷农药中毒血液灌流救治中的护理对策

・１０９４・　２Ｑ！Ｑ生　筮２　鲞箜　塑　！　丛ｉ　理　ｈ　！业！，　！：２　：盟　！！　，　堡　１　２０１Ｑ，　■●　创新机制、优化智能和业务流程重组等手段，使患者获得　解决问题的知识与技能。患者在无缝隙护理过程中主动　理和心理健康中起到至关重要的作用　。由于患者对疾　病及新治疗方法认识不足，在治疗过程中会出现紧张、无　所适从、焦虑等心理问题，致使治疗依从性差。通过无缝　隙护理，增加了患者及家属对医护人员的信任感和治疗的　安全感，促进了护患和谐使护理工作能连续进行。　［参考文献］　［１］Ｇｏｙｋｈｍａｎ　Ｓ，Ｄｒｉｎｃｉｃ　Ａ，Ｄｅｓｍａｎｇｌｅｓ　Ｊ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｓｕｌｉｎ　参与治疗、护理，提高了自我管理疾病的能力，同时逐步建　立了战胜疾病的信心，成为糖尿病管理中最积极、主动的　参与者。　２．２强化糖尿病患者自我管理能力　甘精胰岛素、门冬　胰岛素使用时均为一次性注射装置，操作　复杂，以往均　在出院前１　ｄ一次性告知注射部位、注射剂量、针头安装　Ｇｌａｒｇｉｎｅ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　８　ｙｅａｒｓ　ａｆｔｅｒ　ｉｔｓ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００９，１０（４）：７０５—７１８．　使用、出院后胰岛素保存剂量调节、血糖监测及低血糖的　处理等。但由于时间紧张、个人接受能力差等诸多原因，　部分患者未能操作。无缝隙护理中护理人员通过对　［２］Ｈｕｒｌｅｙ　Ａ　Ｃ，Ｓｈｅａ　Ｃ　Ａ．Ｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙ：ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｏｒ　ｅｎｈａｎ・　ｃｉｎｇ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｓｅｌｆ－ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｅｄａｃ，１９９２，１８（２）：　１４６—１５Ｏ．　患者技能操作的示教与反示教，提高了患者对胰岛素注射　技术的接受能力，达到了成功注射率高、安全性高、血糖达　标率高的目的。患者充分认识到使用胰岛素对控制疾病　的重要性，从而减少了并发症的发生，提高了疗效。　［３］　拉塞尔・Ｍ・林登．无缝隙：公共部门再造指南　［Ｍ］．汪大海，吴群芳，译．北京：中国人民大学出版社，　２００１：４２—７２．　２．３促进护患和谐糖尿病自我管理能力在保持患者生　（收稿时间：２０１０－０６—１２）　重度有机磷农药中毒血液灌流救治中的护理对策　王健，张文忠，张雪梅，王［摘要］　目的玲，杨峰，吴楠，焦清海　探讨血液灌流救治重度有机磷中毒的护理规律。方法　回顾分析２００８年５月～２０１０年５月我院　收治的６３例重度有机磷中毒在常规治疗的同时，实施血液灌流的临床护理过程。结果　本组血液灌流治疗１～８次。　３Ｏ例灌流１次意识恢复，胆碱酯酶活力恢复至５００～１０００　Ｕ／Ｌ；１６例灌流２次意识恢复，胆碱酯酶活力恢复至１０００～　２０００　Ｕ／Ｌ；１３例灌流３或４次意识恢复，胆碱酯酶活力恢复至１５００～３０００　Ｕ／Ｌ；２例分别经７次及８次灌流，意识恢复，胆　碱酯酶活力恢复至２５００　Ｕ／Ｌ，停机械通气，肢体活动正常；２例因严重酸中毒抢救无效死亡。６３例中６１例抢救成功，成　功率９６．８％；均未遗留后遗症，住院５～１９　ｄ出院。结论机磷农药中毒抢救成功率的关键。　［关键词］　中毒；有机磷农药；血液灌流；护理　［中国图书资料分类号］　Ｒ５９５．５１　加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，是提高重度有　［文献标志码］　Ｂ　［文章编号］　１００２—３４２９（２０１０）１１—１０９４－０２　血液灌流是血液通过体外循环中灌流器吸附作用清　除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净　化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的，是临　我国卫生部重度有机磷中毒诊断标准。血清胆碱酯酶活　力测定：６２～２００　Ｕ／Ｌ　８例，２０１～６００　Ｕ／Ｌ　１６例，６０１～　１０００　Ｕ／Ｌ　１８例，１００１～１２０５　Ｕ／Ｌ　２１例。　１．３方法本组均在重度有机磷中毒常规治疗的同时，　床抢救危重中毒患者的有效方法…。重度有机磷中毒病　情重、变化快，可危及生命　。我院２００８年５月～２０１０　年５月对６３例重度有机磷中毒采取常规治疗的同时，实　实施血液灌流治疗。选用健帆８００　Ａ血液灌流机，ＨＡ型　一次性使用树脂吸附血液灌流器，尼普洛一次性血液透析　施血液灌流治疗，效果显著，现将护理体会报告如下。　１临床资料　管路。每次治疗时问２　ｈ，视病情间隔１２～２４　ｈ重复治　疗。胆碱酯酶活力恢复正常停止血液灌流治疗，如患者经　济状况或病情不允许可在胆碱酯酶活力接近正常即停止　血液灌流治疗。　１．４结果本组血液灌流治疗１～８次。３０例灌流１次　意识恢复，胆碱酯酶活力恢复至５００～１０００　Ｕ／Ｌ；１６例灌　１．１一般资料本组６３例，男３５例，女２８例；年龄１６～　７２岁，平均３９岁。敌敌畏中毒３０例，乐果中毒１９例，氧　化乐果中毒ｌ１例，辛硫磷中毒３例；均为口服中毒，中毒　至人院时间４～３０　ｈ，　１．２临床表现深昏迷５２例，抽搐、肌震颤３６例，呼吸　流２次意识恢复，胆碱酯酶活力恢复至１０００～２０００　Ｕ／Ｌ；　１３例灌流３或４次意识恢复，胆碱酯酶活力１５００—　３０００　Ｕ／Ｌ；２例分别经７次及８次灌流，意识恢复，胆碱酯　酶活力恢复至２５００　Ｕ／Ｌ，停机械通气，肢体活动正常；２例　因严重酸中毒抢救无效死亡。６３例中６１例抢救成功，成　功率９６．８％；均未遗留后遗症，住院５—１９　ｄ出院。　衰竭３０例，肺水肿２４例，脑水肿２１例。所有病例均符合　项目：邯郸市科学技术研究与发展计划项目　（１０２０１０８０９８）　作者单位：０５６００２，河北邯郸，邯郸市第一医院急诊科　临床误诊误治２０１０年１１月第２３卷第１１坦ｃ１ｉ　１ｉ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１１，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１０・１０９５・　２护理措施　后旋紧肝素帽，在下次进行灌流时抽出封管液，避免了肝　素大量进入患者体内引起出血。为防止出血可用适量鱼　精蛋白中和肝素，鱼精蛋白用量为肝素输入总量的５０％。　本组２例灌流结束后出现肉眼血尿，经膀胱冲洗１次尿液　颜色转为正常，尿常规检查未发现异常。　２．２常规护理　２．１血液灌流护理　２．１．１血液灌流前护理：①建立血管通路：采用深静脉穿　刺置管术建立血管通路，采取股静脉穿刺置管５９例，采取　颈内静脉穿刺置管及锁骨下静脉穿刺置管各２例。②患　者准备：有机磷中毒患者多有抽搐、肌颤、躁动，轻度躁动　者予肢体约束，极度躁动者约束同时予镇静药物治疗，必　要时建立人工气道，避免镇静药物引起或加重呼吸抑制。　③管路预冲：先用５％葡萄糖５００　ｍｌ预冲，继予肝素盐水　２．２．１积极去除毒物：到我院就诊前２４　ｈ内未洗胃者以　温清水洗胃，至胃液清澈为止，必要时保留胃管间隔１２～　２４　ｈ重复洗胃２～３次。去除污染衣物，擦洗皮肤，减少皮　２５００　ｍｌ（每５００　ｍｌ内加入肝素１８７５　Ｕ）肝素化管路与灌　流器，速度５０～１００　ｍｌ／ｍｉｎ。预冲时用手轻拍并转动灌流　器，使预冲液与树脂颗粒充分接触，直至排尽空气。最后　用５００　ｍｌ肝素盐水预冲，并闭式循环１５—２０　ｒａｉｎ，使管路　与灌流器充分肝素化。④签署知情同意书：血液灌流治疗　是一项有创操作，告知家属须承担灌流过程中可能出现的　风险问题，并要求其签字，以减少医疗纠纷。　２．１．２血液灌流中护理：①保持体外循环通路顺畅：各管　路紧密连接，防止空气栓塞。妥善固定导管，防止挤压、打　折，避免患者躁动引起导管贴血管壁造成引血不畅导致凝　血。深静脉导管与管路连接处置无菌纱布包裹，避免污　染。②严密监测病情变化：严密观察患者有无胸闷、发热、　寒战等情况，预防变态反应发生；监测生命体征变化，尤其　是血压变化。当血压偏低时不要勉强进行血液灌流，可用　血管活性药物或同时补充血容量将血压调节稳定后再行　血液灌流治疗，以免体外循环引起血容量减少，导致血压　进一步下降。灌流初始时应保持适当血流量，从　５０　ｍｌ／ｍｉｎ开始，每隔５～１０　ｒａｉｎ递增５０　ｍ１，逐步增加到　２００～２５０　ｍｌ／ｍｉｎ。本组３例灌流过程中发现血压下降，　立即减慢血泵流速，遵医嘱使用升压药或补充血容量纠正　血压，保证了灌流顺利完成。同时还要检测管路压力，若　动静脉压力持续升高，提示静脉回流受阻或灌流器凝血，　应加大肝素追加量，并在泵前输入０．９％氯化钠注射液生　理盐水，防止凝血发生　。严密观察穿刺部位、皮肤黏膜、　牙龈、胃液、尿液有无出血迹象，及时依据凝血酶原激活时　间调整肝素用量，本组无出血现象。③肝素抗凝：一般采　用全身肝素化，首次肝素剂量为１２５　Ｕ／ｋｇ，在血液灌流前　１０　ｍｉｎ一次性静脉注射，治疗３０　ｍｉｎ后追加肝素１０００～　１２５０　Ｕ，血液灌流结束前３０　ｒａｉｎ停用肝素。凝血功能差　者可使用低分子肝素抗凝，或采用无全身肝素化血液灌流　治疗。本组１１例采用无全身肝素化治疗，１例发生凝血，　余均顺利完成治疗。　２．１．３血液灌流后护理：血液灌流治疗结束后采用空气　回血法回血，如采用０．９％氯化钠注射液回血法，应尽量　减少其进入患者体内，避免回血时被吸附的物质重新释放　人０．９％氯化钠注射液回输到患者血液中。重度有机磷　中毒患者多数要接受再次灌流治疗，因此除按照深静脉置　管常规护理以外，导管封管很重要，关系到下１次治疗时　管路能否畅通。我们先以肝素盐水１０～１５　ｍ】分别注入　双侧管腔，再以６２５０　Ｕ肝素注射液分别注入双侧管腔，最　肤吸收毒物；剪短头发，洗发，减少毒物从头发吸收；导泻、　灌肠，促进毒物排出。　２．２．２阿托品治疗的观察：阿托品是有机磷中毒首选的　特效解毒剂，早期足量使用，尽快达到阿托品化，并观察患　者瞳孔、颜面皮肤、心率变化，随时调整阿托品用量、避免　阿托品过量。在灌流过程中，灌流器在吸附毒物的同时也　要吸附进入血液循环的解毒剂与复能剂，故发现阿托品用　量不足症状时应及时追加。　２．２．３保持呼吸道通畅：重度有机磷中毒患者常会造成　不同程度呼吸抑制，维持有效通气是此类患者出现呼吸衰　竭时救治成功的关键。依据患者呼吸状态提前做好气道　保护，保持气道通畅，必要时建立人工气道，避免灌流过程　中建立人工气道污染体外循环通路。观察呼吸机运行情　况、患者反应、通气参数是否符合患者需要，根据血气分析　结果和患者情况随时调节适合的通气模式和各项参数。　抬高患者床头３０～４５。，及时吸引呼吸道分泌物，避免呼　吸机相关性肺炎发生。　重度有机磷农药中毒病情凶险，病死率高，经积极内　科治疗同时，应尽早血液灌流，服药２　ｈ内进行血液灌流　对有机磷的清除率可达１００％　。但对于中毒时间长的　患者也应积极进行血液灌流并且可多次灌流，仍会取得良　好的治疗效果。总之，加强血液灌流的前、中、后护理，严　密观察病情，是提高有机磷中毒抢救成功率的关键。　［参考文献］　［１］　王质刚，段钟平．血液净化模式与临床应用［Ｍ］．北京：　北京科学出版社，２００８：９．　［２］　董红晨．有机磷农药中毒误诊为高血压危象、急性左心　衰一例［Ｊ］．华北国防医药，２００８，２０（１）：７９．　［３］冯轶，饶正伟，冯刚，等．急性有机磷农药中毒动脉血气　分析检测的临床意义［Ｊ］．临床误诊误治，２００９，２２（７）：　８２Ｉ８３．　［４］　罗艳红，杨建萍．急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者　机械通气护理［Ｊ］．华北国防医药，２００８，２０（４）：９７．９８．　［５］　张海敏．急性有机磷农药中毒３４例临床分析［Ｊ］．临床　误诊误治，２００９，２２（１０）：２８—２９．　［６］　曹银新．血液灌流救治重度有机磷农药中毒的护理　［Ｊ］．全科护理，２０１０，８（４）：９５４—９５５．　［７］　学霞，王立霞．血液灌流救治重度有机磷农药中毒中　间综合症的疗效研究［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００１，６（３）：　１６Ｏ．１６１．　（收稿时间：２０１０—０７—０１）