麻风疫苗应急接种知情同意书
各位家长：
您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
您作为患者的家属/接触者，接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了你们健康，根据国家卫生部和省卫生厅要求，我们将会免费为您注射一针麻疹-风疹联合疫苗（简称“麻风疫苗”）。
预防接种前，务必如实提供您的身体健康状况。如果您有以下情况，不能接种该疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。
接种疫苗后，请在接种场所留下观察30分钟！麻风疫苗的安全性很好，少数接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2～3天可自行消失；1～2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天可自行缓解；6～12天内，可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。
如果受种者是儿童，请您不得让婴幼儿平卧在床上吮吸奶；不主张孩子吃完奶就睡觉；婴幼儿冬季睡眠时最好是与成人分床睡觉，孩子睡眠时穿的衣服不要过多，只需穿一套线衣裤即可，不要盖太厚太重的被子，应选择轻软的棉被。
如果您的有以下情况，暂时不能接种麻风疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）1个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）接种前1周内有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。
请您于_____年____月____日16时30分至17时30分，带本通知单到_____________________________接种麻风疫苗。如有接种证，请携带好接种证。 1.同意接种 2.不同意接种 如同意接种，预约接种日期：2013年_3_月____日 家长签字： 联系电话： 日期：
疾病预防控制中心 2013年_____ 月____日