从甘草泻心汤方证探析仲景辨证思想

ＣＪＣＭ中医临床研究２０１６年第８卷第３５期　关于ＩｇＡ肾病的中医治疗，目前多数学者［３￣ｓ］认为本病　本虚标实，虚实夹杂，以脾肾两亏，气虚、阴虚、气阴两虚　．．３５．．　在健脾渗湿消肿方的基础上合理应用止血中药有关。中西药　结合治疗ＩｇＡ肾病有可行性研究价值，有待进一步探讨。　参考文献：　［１】王庆文，黎磊石，张景仁，等．ＩｇＡ肾病的预后及其影响因素：附１４０例临　床病理及随访资料分析［Ｊ］．中华肾脏病杂志，１９８９，５（１）：１５．　［２］汪春华．免疫球蛋白Ａ肾病的研究进展［Ｊ］．医学综述，１９９８，４（１２）：６３９．　［３］￣ｌＪ宏伟，庞俊娟．中医药治疗ＩｇＡ肾病探讨［Ｊ］．辽宁中医杂志，１９９８，　２５（４）：１５８．　为主，其中脾肾气虚是ＩｇＡ肾病的内在病理基础。标实则为　外感湿热瘀血。本病常因饮食不当、神志失调、过度劳累、　外感等原因而诱发。　ｔｇＡ肾病多发生在人体防御外邪能力薄弱时，由外感风　热之邪，或思劳倦过度，损伤脾胃，致气血失和，湿热内聚，　瘀血阻滞，血络损伤所致。临床上治疗本病不能单纯依靠止　血药物来止血。因离经之血即为瘀血，瘀血阻络，血不归经，　血终难止，而采用活血化瘀以止血。本病血尿的出现和加重　与感染有关，故在治疗中还应加用清热解毒之品，如金银花，　［４］胡海翔．ＩｇＡ肾病的中西医诊疗进展［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，　１９９７，３（４）：６１．　连翘，野菊花，黄芩等。常用的活血化瘀中药有丹参、川芎、　红花、桃仁。活血化瘀中药具有控制感染，增强纤溶酶活性，　促进纤维蛋白的溶解，扩张血管，增强器官血流量，抑制血　小板聚集，改善循环，改善血液的浓、黏、聚集状态，从而　发挥抗凝的作用【３Ｊ。活血化瘀中药还能调节机体的免疫功能，　对免疫损伤反应有一定的抑制作用，减少免疫复合物沉积，　从而减轻肾脏损伤。在辨证论治的基础上，益气养阴止血并　举，是治疗ＩｇＡ。肾病的关键。现代医学研究表明，黄芪具有　免疫调节，促进细胞免疫和清除自由基等作用，可使慢性肾　炎患者尿蛋白排泄减少，血浆蛋白水平升高，改善肾功能和　高凝状态［４Ｉ５］。生地、白茅根、大小蓟、旱莲草、蒲黄、紫珠　草、三七等，具有清热养阴止血之功效，合理应用来治疗本　病，可起到提高疗效、缩短病程的作用。　本研究结果显示，治疗组的总有效率明显优于对照组，　差异有统计学意义（　ｌ＜０．０１）。治疗后化验指标明显改善，且　优于对照组，差异有统计学意义（尸＜０．０５）。治疗组患者尿红　［５］石庆虹．ＩｇＡ肾病的中医治疗［Ｊ］．四川中医，１９９９，１７（１１）：ｌ１．　基金项目：　湛江市科技计划项目，文件编号为湛科［２０１４１８４号，项目编号　为２０１４Ａ０１０２８。　作者简介：　黄国森，广东雷州人，主治医师，现为科主任，从事中西医结合　临床工作。　细胞数量、尿蛋白定量显著降低，临床症状改善，这可能与　编辑：段苏婷编号：ＥＡ一４１６０５３０２３４（修回：２０１６—１２．１６）　从甘草泻心汤方证探析仲景辨证思想　Ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｇａｎｃａｏ　Ｘｉｅｘｉｎ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　李晓波　（洛阳市第一中医院，河南　洛阳，４７１００２）　中图分类号：Ｒ２２２　【摘营卫。　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７４－７８６０（２０１６）３５．００３５．０３　要】本文通过用《金匮要略》中甘草泻心汤治疗狐惑病，与《伤寒论》中甘草泻心汤治疗心下痞证进行了对比　认识，结合《伤寒论》中有关条文和《内经》中有关论述，对仲景辨证特点进行了探析后认为仲景辨证思想核心在于　【关键词】仲景；甘草泻心汤；辨证；营卫　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ　Ｇａｎｃａｏ　Ｘｉｅｘｉｎ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　Ｂｅｈｃｅｔ’Ｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ，］ｉｎ￣ｇｕｉ　Ｙａｏｌｕｅ．Ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｐｉ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｉｎ　Ｓｈａｎｇｈａｎ　Ｌｕｎ．Ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｂｙ　ｅｘｐｌｏｒｉｎｇ　ｓｏｍｅ　ｒｅｃｏｒｄ　ｉｎ　Ｓｈａｎｇｈａｎ　Ｌｕｎ　ａｎｄＪ／ｎ＇ｇｕｉ　Ｙａｏｌｕｅ，Ｙｉｎｇｗｅｉ　ａｓ　ｔｈｅ　ｃｏｒｅ　ｉｄｅｏｌｏｇｙ　ｏｆＺｈｏｎｇｉｉｎｇ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｗａｓ　ｆｏｕｎｄ．　［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｚｈｏｎｇｉｉｎｇ；Ｔｈｅ　Ｇａｎｃａｏ　Ｘｉｅｘｉｎ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ；Ｙｉｎｇｗｅｉ　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４—７８６０．２０１６．３５．０１３　．．３６．．　甘草泻心汤在《金匮要略》中见于“狐惑病篇”，在《伤　寒论》中见于“太阳病篇”，不同之处在于一方用生甘草，一　方用炙甘草（《伤寒论》方中无人参，林亿等据《千金》、《外　台秘要》注解为脱简，原方应有人参一味）。甘草在《中药　学》中属于补虚药，“生用性微寒，可清热解毒；蜜炙药性微　温，并可增强补益心脾之气”［１］，此方两用主药有轻微的寒热　之别，有所侧重，但都以补虚为主，全方总体以调和脾胃寒　热为治则，仲景为什么用“调和脾胃”之法治疗狐惑病？笔　者试从甘草泻心汤的组方立意，说明仲景辨证的特点。　ｌ甘草泻心汤在《伤寒论》中心下痞证的病机及立意　从《伤寒论》１３１条“病发于阳而反下之，热入，因作结　胸，病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞也”，１５０条“太　阳、少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水　浆不下，其人心烦”以及１５１条“脉浮而紧，而复下之，紧　反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”来看，痞证是由表　证误下入里而来，与“热入因作结胸”相对，应是“寒入因　作结胸”，伤寒误下伤及中阳，且引表寒入里，中焦阳虚不　能驱邪，升降失司，故邪留连于少阳半表半里，欲入而未尽　入，欲出而未尽出，因“少阳之上相火主之”，有热则助邪　上而生烦热或呕逆，有寒则结满作痞，又因患者感邪和素体　不同，或水湿偏盛，或中焦气虚偏重，而成“三泻心汤证”。　《伤寒论》第１５８条日：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日　数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得　安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，　但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”与半　夏泻心汤相比，加炙甘草至四两，因“医反下之”而致“胃　中虚”，但因“伤寒中风”未经治，即“谓病不尽，复下之”；　“干呕心烦不得安”可知表邪未除，即“客气上逆”。其着眼　于“胃中虚，客气上逆”，乃祛邪与扶正并用，攻补兼施调合　之剂，其攻在“伤寒中风”误治而“客气上逆”，伤寒中风代　表方是桂枝汤，乃调和营卫之剂，但是彼之调和营卫在太阳　表证，此用甘草泻心汤调和营卫生化之源阳明胃之“胃中虚，　客气上逆”。　２甘草泻心汤在《金匮要略》中狐惑病的病机及立意　《金匮要略・狐惑病篇》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默　默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，　不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤乍黑乍白，蚀于上部，则声　喝（一作嗄），甘草泻心汤主之。”仲景虽未明言狐惑病病机，　依其用甘草泻心汤的立意可辨之如下。　《灵枢・本脏第四十七》：“卫气者，所以温分肉，充皮　肤，肥腠理，司开阖者也。”其病由卫气气机不利而致“温　分肉”“司开阖”等功能失司，所以病者“状如伤寒，默默欲　眠”，但“目不得闭”，如《灵枢・脉度第十七》云：“气不荣　则目不合”。　《素问・逆调论》云：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，　其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”病者因中焦　寒热互作，胃气不和而“卧起不安”，“不欲饮食，恶闻食臭，　其面乍赤乍黑乍白”。　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１６　Ｖｏ１．（８）Ｎｏ．３５　《素问・生气通天论》日：“营气不从，逆于肉理，乃生痈　肿。”《素问・气厥论》云：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上　为口糜”。病者中焦脾胃失于运化，故“营气不从”。水湿不　运，湿郁化热，湿热流连于肠胃，走于上下，“蚀于喉为惑，　蚀于阴为狐，蚀于上部，则声喝”。　可见甘草泻心汤，仅变一味药之药性（甘草生用清热解　毒，炙用补中益气），为伤寒之中焦痞证而设，仲景遣方用药　不独辨证之异同，更着眼于营卫病机。　３仲景辨证思想核　ｔ５在于营卫病机辨证　在早于《伤寒论》的《黄帝内经》中就有对于疾病病机　的归类，如《素问・至真要大论篇》中“病机十九条”有：“诸　湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心；诸逆冲上，皆属于　火；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”等。《伤寒论》和《金　匮要略》同出于张仲景的《伤寒杂病论》，其理论思想是一个　整体，《伤寒论》中的三阳三阴归纳论述外感疾病的转归和治　疗与《金匮要略》中按脏腑经络气血津液归纳论述方法的共　同点在于对疾病变化中营卫病机的认识，其思想理论的基础　是营卫学说。《灵枢・营气第十六》言：“营气之道，纳谷为　宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行　于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴　出……”《素问・六微旨大论篇第六十八》日：“出入废则神机　化灭，升降息贝Ｉｌ气立孤危。”《素问・玉机真藏论》说：“五脏　者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”《存存斋医话稿》说：　“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷，　营卫非谷不能充，谷非营卫不化，是营卫者，生身之大关键，　不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也。”［２】指　出了不仅营卫自身的疾病应该从营卫论治，就是脏腑的疾病　也应该考虑从营卫论治。　《伤寒论・平脉法》日：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，　涩者荣气不逮。荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。　荣气不足，则烦疼，口难言；卫气虚，则恶寒数欠。三焦不归　其部，上焦不归者，噫而醋吞；中焦不归者，不能消谷引食；　下焦不归者，则遗溲。”在这里，张仲景明确论述了由于营卫　不能相将所导致的三焦功能失常的症状，而在《金匮要略・脏　腑经络先后病脉证第一》中仲景云：“腠者，是三焦通会元真　之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之文理也”，而“腠理”　为卫气所主——“肥腠理，司开阖”，仲景亦云：“若五脏元　真通畅，人即安和”，可见仲景辨证思想中卫气对于人体生理　的重要性。　４结论　在《伤寒论》和《金匮要略》药方中出现频次最高的药　物是甘草，其次分别是桂枝、生姜、大枣、芍药，仲景方中　用到最多的五味药物，恰巧是桂枝汤方中的五味药。『３］桂枝　汤是为调和营卫而设，在伤寒三阳三阴证治疗中多处可见桂　枝汤证治，在《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治第六》诸方　中，桂枝、芍药、甘草等药更是十占其九，仲景重视营卫可　见一斑。　《素问・太阴阳明论篇第二十九》日：“足太阴者三阴也，　ＣＪＣＭ中医临床研究２０１６年第８卷第３５期　其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，　五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。”《伤寒论・伤寒例》　．．３７．．　［３］林乾良，王贵森．经方中药研究集成［Ｍ］．北京：中医古籍出版社，１９９２　１３．１７．　言：“若三阴三阳、五脏六府皆受病，则荣卫不行，府脏不通，　则死矣。”可见太阴脾与阳明胃实为人一身之三阴三阳之气的　根本，而营卫病机为人体疾病病机的总纲，故仲景三阴三阳　辨证立意无不由此而发。　参考文献：　［１】高学敏．中药学［Ｍ］　Ｂ京：中国中医药出版社，２００７：４３３．・　【２］赵晴初．珍本医书集成・第十四册・存存斋医话稿［Ｍ］．上海：上海科　学技术出版社，１９８６：６．　编辑：段苏婷编号：ＥＡ一４１６０７１８１１９（修回：２０１６—１２—１２）　浅谈“育婴四法＂　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｏｕｒ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ　聂江侯江红　（贵阳中医学院，贵州贵阳，５５０００２）　中图分类号：Ｒ２７２　【摘文献标识码：Ａ　文章编号：１６７４．７８６０（２０１６）３５－００３７－０２　要】明代万全提出预养、胎养、蓐养、鞠养育婴四法，全面概括了育婴过程中各阶段的要点，具有很高的科学性与实　‘　用性，至今仍值得我们学习与借鉴。　【关键词】育婴四法；万全；小儿　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅ　ｆｏｕｒ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　Ｙｕｙａｎｇ，Ｔａｉｙａｎｇ，Ｒｕｙａｎｇ，Ｊｕｙａｎｇ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ｂｙ　Ｗａｎｑｕａｎ．Ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｐｏｉｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｓｔａｇｅｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ．Ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｓｈｏｗｓ　ｈｉｇｈ　ｓｃｉｅｎｔｉｉｃ　ａｎｄ　ｆｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ，ａｎｄ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｌｅａｒｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ．　［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｔｈｅ　ｆｏｕｒ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ；Ｗａｎｑｕａｎ；Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｄｏｉ：１０．３９６９８．ｉｓｓｎ．１６７４—７８６０．２０１６．３５．０１４　明代儿科医家万全指出：“小儿如草之芽、蚕之苗，幼稚　不孕、胎儿畸形、易流产或下一代智力低下等结论吻合。“补　弱男则滋肾节色；补赢女先养肝血，壮脾气之不足，与之补　嫩弱，难以调养；故善养子者，似养龙以调护；不善养子者，　如舐犊而爱惜。爱之愈勤，害之愈急……”从而说明ｄ，ＪＬ养　生调护的重要性。万全对小儿养生调护的思想主要集中在　也”。改变“弱男”“弱女”的体质状态，可通过中医“虚则　补之”等原则施以调护，使其。肾阴肾阳偏衰状态得到纠正，　《育婴家秘》一书中，书中提出了著名的育婴四法：预养、胎　养、蓐养、鞠养。这对ｄ，ＪＬ健康保健至今仍有着积极的指导　意义。　。肾精充足，受孕的机率自然提高。如“’肾藏精，主生殖，肾　之精气不足者，六味地黄丸为其要药也。”这种做法体现了万　全预养以防不孕不育的思想。万氏指出，男女双方不要乱服　壮阳保健之品，这些都属温热之药，“在体内易致津液消耗，　１预养以培其元　预养以培其元指的就是孕前期保健，这里的“元”即元　阴元阳，“培”，即培育，使……充足，指通过孕前男女双方　在皮毛则为痈疽之发，生子之道，不在于药物”。现代研究表　明，常服壮阳药易导致男性阳萎，女性不孕。可见做好预养　对减少不孕不育症及出生缺陷的发生意义重大。故男女双方　的养身调护，使其元阴元阳充盛，气血充足，达到孕前最佳　的状态，以此提高受孕质量。若男女身体虚弱，气血不足，　在怀孕前数月就应纠正不良生活嗜好，节制房事，注重养身　保健，并以中药适当调理，使其精、气、血充足，阴阳平衡，　从而提高生育率。　阴阳不和，则难孕、不孕，甚至天折。强调不孕不育并非独　为女子虚弱，男子气血不足同样可导致不孕不育。如“男子　无子，责之精不足；女子无子，责之血不足。”上述观点与现　２胎养以保其真　胎养以保其真即胎儿期的养护。意指孕妇应遵循保胞养　胎的方法，进行胎教、护胎，避免孕期中各种不利因素，使　代医学研究证实的劳倦、体弱、酗酒、吸烟等因素可造成男　子精子数目偏少、活力低下，甚至精子畸形，从而引起难孕、