XXXX 市第 X 师 XXXX 医院
分级诊疗制度
根据《X 师 XXXX 市分级诊疗试点工作实施方案》的通知精 神， 为确保我团职工和居民基本医疗保险制度规范运行， 切实减 轻参保职工和居民医疗费用负担， 引导参保职工和居民合理选择 医疗机构就诊， 使团场职工和居民医保基金更加合理、 安全、 平 稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实“基层首诊，双向转诊，急慢分 治，上下联动”的分级诊疗机制，实现“小病、常见病不出团， 大病不出师， 急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施， 是强化基金支出管理， 降低参保职工和居民医药费用负担的一项 重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实 加强宣传， 使参保职工和居民住院流向趋于合理， 要严格执 行职工和城乡居民医保分级诊疗制度， 建立健全工作制度， 确保 分级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
(一)分级诊疗和转诊基本程序。 参保患者需住(转)院， 应在统筹地区内遵循“社区卫生服务中心或者一级定点医疗机构 (首诊医疗卫生机构) →二级定点医疗机构 (师医院) →三级定 点医疗机构(兵团医院)”分级诊疗和转诊的程序。如无一级医 院院或者社区卫生服务中心的，由统筹地区或者县(市、区)经办机
构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构， 原则上 可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院 治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和居民医保经办部门 审批。
(二) 转诊审批程序。 参保职工和居民在首诊医疗卫生机构 就诊， 经医生确认无法诊治的疾病， 首诊医疗卫生机构出具《参 保人员转院就医审批表》 (以下简称《审批表》)，并经七十七 团医院院长或者社区卫生服务中心主任签字、 单位盖章后转往二级 医疗卫生机构。
在二级医疗卫生机构无法救治的疾病， 由二级医疗卫生机构 出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、 单位盖章， 经县(区、市)级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批 表》后转往三级医疗卫生机构(《审批表》见附件)。
(三) 特殊情况住院审批程序。 离退休定居内地， 省内异地 居住，县、乡(社区)医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转 诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参 保的外地务工农民工， 参保职工和居民在出差、 旅游、 探亲途中 突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救 和住院治疗。患者或者其家属应在 72 小时告知当地职工和城乡居 民医保经办机构，并在 7 个工作日内由家属凭医生开具的急诊 (或者病重、 病危) 通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机 构办理备案和审批手续。
(四)省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，
由三级甲等定点医疗机构出具 《审批表》 ，并经本统筹地区职工 和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个 人需先承担符合规定医疗费用 10%。
(五)实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者， 对诊断明确， 经治疗病情稳定， 可在下一级医疗卫生机构进行治 疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
三、管理制度
(一) 实行首诊负责制和转诊审批责任制。 各级定点医疗机 构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗， 明确转诊审批责 任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门 备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基 本情况、 转诊原因、 转诊医生和审批人， 对转出病人要逐一登记 以备核查。
(二) 加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。 二级、 三级 医疗卫生机构在接收参保患者住院时， 有责任要求患者首先出具 《审批表》 ，之后办理住院手续。 特殊、 急、 危、 重症患者除外。
(三) 严格控制转诊率和平均住院日。 能开展住院业务的一 级综合医院转诊率不得超过 60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超 过 55%；二级医疗机构转诊率不得超过 10%；三级医院省外转诊 率不得超过 5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住 院日分别控制在 12 天、 9 天和 6 天以内，中医医疗机构适当放 宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列 入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参保患
者， 各级医疗卫生机构、 各地医保经办机构要简化手续、 提高办 事效率，方便患者就医。
(四) 实行医保资金结算联审制度。 各级职工和城乡居民医 保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时， 要同时将转诊 转院病人的《审批表》一并审查。对无《审批表》职工和城乡居 民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费 用。
(五) 实行违规处罚制度。 凡职工和城乡居民医保定点医疗 机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、 不履行告知参保职工和居 民转诊转院义务， 导致参保住院职工和居民未及时办理转诊手续 或者违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报销 的， 予以通报批评， 情节严重的取销其职工和城乡居民医保定点 医疗机构资格。
(六) 健全转诊信息报送制度。 各级医疗卫生机构要定期汇 总转诊病人情况， 每季度就转出病人病情、 流向、 转诊原因等做 好统计分析工作， 并形成转诊情况分析报告， 各卫生行政部门每 季度将统筹地区转诊情况报师医改办、人力资源和社会保障局。 各统筹地区经办机构应定期发布各定点医疗机构转诊病人流向， 定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。
本制度从2022年5月1 日起实施。