解除收养关系登记申请书
我（们）依照《中华人民共和国收养法》申请协议解除 收养人
与被收养人
的收养关系。
提供的各项证件、证明均真实有效，并愿负相应的法律责任。 请准予解除。
申请人：
年 月 日
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收 养 人 情 况 姓 名 身份证件号 民族/国籍 婚姻状况 文化程度 健康状况 工作单位 住址 子女情况 男： 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 照 片 收养人 意见
签名、按手印 年 月 日 女： 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 被 收 养 人 情 况 2
姓 名 身份证件号 文化程度 健康/残疾类别 被收养前 户籍所在地 住 址 类 别 性 别 民 族 婚姻状况 照 片 目前户籍 所在地 1、福利院抚养的弃婴（儿） ；2、福利院抚养的孤儿 3、非福利机构抚养的弃婴（儿） ；4、社会孤儿 ； ； 5、生父母有特殊困难无力抚养的子女 ； 6、三代以内同辈旁系血亲的子女 ；7、继子女 。（划√表示） 收养登记机关 收养证字号 收养登记日期 末满十周岁的被收养人按手（足）印 年满十周岁的被收养人意见 签名、 按手印 年 月 日
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送 养 人 情 况 送养人姓名/福利机构 名称（负责人姓名） 与被收养人关系 身份证件号/ 法人证书号 性 别 民 族 婚姻状况 文化程度 健康状况 工作单位 住 址 子女情况 照 片 年 月 日 送养人意见 签名、按手印
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审 查 处 理 结 果
收养人： 提供证件 被收养人： 情 况 送养人： 承办人 意 见 签名： 年 月 日 领导意见 登记机关 盖 章 签名： 盖章 年 月 日 解除收养关 系登记日期 解除收养关 系证明字号 （ ）字第 号 备 注 年 月 日
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说明：
1、 各项内容用钢笔填写，字迹端正。
2、 “申请人”为提出解除收养关系的收养关系当事人，并注
明收养关系。
3、 收养人情况各项由收养人如实填写。
4、 “健康状况”栏内填写有影响民事行为能力的精神病或传
染病等情况。
5、 “婚姻状况”栏内填写“末婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。 6、 被收养人情况由被收养人如实填写，不能填写的由解除收
养关系申请人填写。
7、 送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由解除收养关
系申请人在“送养人情况表”内说明。
8、 送养人为福利机构的，送养人情况表只填写机构名称、法
人证书号、与被收养人关系、负责人姓名、身份证件号。 9、 解除收养关系当事人在递交《解除收养关系登记申请书》
时，必须同时递交解除收养登记规定中要求提供的其他有关证明材料。
10、 登记申请书各项内容不能为空，出现空白部分用“/”填
写。
11、 解除收养关系登记日期应与《解除收养关系证明》日期一
致。
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