单位火灾隐患自查整改记录表
（共2页 第1页） 单 位 名 称 地 址 人 员 密 集 场 所 易燃易爆化学物品生产、储存、经营场所 □1、 影剧院、礼堂 □4、 舞厅、卡拉OK厅 □7、 桑拿浴室 □10、饭店、餐厅 □13、托儿所、幼儿园 □16、劳动密集型企业车间、宿舍 □18、甲、乙类厂房 □21、甲、乙类油、气罐站 □23、高层、地下建筑 □25、“三合一”场所 联系电话 联系电话 联系电话 单位 印鉴 □2、 夜总会 □5、 游艺厅 □8、 其他公共娱乐场所 □11、商场、超市、室内市场 □14、养老院、疗养院 □17、其他公众聚集场所 □19、甲、乙类库房 □24、建设工程施工工地 □26、“多合一”场所 身份证号 身份证号 身份证号 使用性质 □3、 网吧 □6、 保龄球馆 □9、 旅馆、宾馆 □12、学校 □15、医院 □20、加油、气站 □22、其他易燃易爆化学物品生产、储存、经营场所 其它场所 消防安全责任人 （法定代表人或主要负责人） 消防安全管理人 （主管消防安全工作的负责人） 联 系 人 按照《消防安全大排查大整治活动方案》要求，本单位已组织人员对火灾隐患进行了全面排查和整改，现承诺以下内容填写属实，并承担《中华人民共和国消防法》等法律法规规定的相关法律责任。 签名： 时间： 年 月 日 （消防安全巡查员） 签名： 时间： 年 月 日 （消防安全责任人） 经排 查发 现并 1 己整 改的 火灾 隐患 部 位 隐 患 情 况 整 改 措 施 落 实 情 况
单位火灾隐患自查整改记录表
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部 位 隐 患 情 况 未整改原因、目前采取的措施和整改期限 责任人 经 排 查 发 现 但 2 未 整 改 的 火 灾 隐 患 需要 说明 的情 况 注：此表一式二份，填报单位存档一份，送交本地消防部门一份。 联系：6729119