编号: 案 由 违法单位 违法人或直责 任 人 案件来源 受理日期 主要违法事实及 性 质 受理人 建 议 签名(盖章) 年 月 日 受理部门意 见 签名(盖章) 年 月 日 主管领导批 示 签名(盖章) 年 月 日 名称 地址 姓名 性别 职务 电话 法定代表人 电话 年龄 接 单位 地址 年 月 日 填表日期 年 月 日
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