沟槽回填 报验申请表
工程名称：亳州市北部新城一期工程西一环路（和平路~文帝路）道路及排水工程 编号： 致：重庆江河工程建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查验收记录 2、沟槽回填检验批质量验收记录表 3、试验报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
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隐蔽工程检查验收记录
质检表4
工程名称 隐检项目 隐 检 内 容 及 检 查 情 况 年 月 日 亳州市北部新城一期工程西一环路中铁天丰建筑工程有限公司第五施工单位 （和平路~文帝路）道路及排水工程 项目部 隐检范围 验 收 意 见 专业监理工程师： 复查人： 年 月 日 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 处 理 情 况 建设单位
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沟槽回填 质量验收记录表
编号： 亳州市北部新城一期工程西一环路（和平路~文帝路）工程名称 分部工程名称 道路及排水工程 施工单位 中铁天丰建筑工程有限公司第五项目部 验收批名称、部位 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 专业工长 分项工程名称 项目经理 吴强 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 检 查 项 目 允许偏差或允许值（mm） 第4.6.3-1条 第4.6.3-2条 87 90 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 回填材料符合设计要求。 2 沟槽不得带水回填，回填应密实。 管侧 胸腔沟部位 管顶以上500mm 槽在由路路≤800 次干路 3 槽底基算起范的深>800~150次干路 围度范0 内 围（mm>1500 次干路 ） 87±2 93 95 90 92 87 90 / 一般项目1 2 回填应达到设计高程，表面应平整。 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。 第4.6.3-5条 第4.6.3-6条 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收 监理工程师 结论 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 精品文档
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