附件： 咸宁职业技术学院 学生毕业顶岗实习申请表（含安全责任承诺书） 姓名 系部 性别 专业 申请书 籍贯 班级 出生年月 联系方式 承诺书 根据学院相关规定，因已 经个人申请与学院批准，本人决经（或能够）联系好实习单位，定个人进行毕业顶岗实习，并郑重承学 本人自愿个人进行毕业顶岗实诺，在个人进行毕业顶岗实习期间，习，不再参与学院及系部统一严格遵守《咸宁职业技术学院学生毕生 安排的毕业顶岗实习。特此申业顶岗实习安全管理办法》及学院其他相关规章制度，对发生的一切安全事故的责任或后果由本人承担。 要 请，请学院批准。 求 申请人（学生签名）： 承诺人（学生签名）： 年 月 日 年 月 日 学生家 学生家长（签名）： 第 1 页
长意见 辅导员意见：
年 月 日 系部分管学生副主任意见： 系部主任意见： 系部意见 辅导员（签名）： 系部主任（签名）： 分管学生副主任（签年 月 名）： 系（部）章 日 年 月 日 年 月 日 教务处意见 月 日 务处章 教务处负责人（签名）： 年 注：本表一式三份，经相关责任人签字与部门盖章生效，申
请学生一份，系部存档一份，教务处存档一份。
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