护理质量检查标准新生儿科

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护理质量检查标准—护理管理（100分）

项目 分值 评价细则 评价方法及扣分标准 护理目标管理 10 1．科室质控小组健全，职责明确。（2） 2．有科室护理管理目标与质控标准。护士知晓上述现场查看相关资料，访谈护士长、护士，了内容并履行职责。（4分） 解掌握落实情况。 3．每月召开质控会议，分析讨论存在问题，制定整1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得改措施，及时追踪评价，做到持续质量改进。（4分，未体现持续改进扣2分。 分） 1．有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与护理部总体规划和护理发展方向一致。（2分） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（2分） 3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（3分） 4．对计划落实情况有追踪分析与总结。（3分） 1．科室有优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2．根据专业特点，有细化的优质护理服务措施并有效落实。（3分） 3．定期听取患儿家属及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（3分） 4．科室绩效考核方案体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（3分） 5．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（3分） 1．护理单元有弹性人力资源调配实施方案。（3分） 2．根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配，一名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。（3分） 3．护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（3分） 4．护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交次数。（3分） 5．有紧急情况下人力资源调配方案及演练，体现持续改进。（3分） 1. 有新生儿科护理工作制度、岗位职责、护理规范、专业技术规范，能够及时修订。（3分） 2. 有突出新生儿专科性的护理应急预案，对应急预案有培训、有记录。（3分） 3. 对落实“工作制度、岗位职责、护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。（3分） 4. 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，新生儿安全管理制度，有培训现场查看资料，访谈相关人员。 1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。 2．规划、计划未落实且无分析说明扣2分。 3．规划落实未及时分析、总结，缺一项扣2分。 工作规划 计划 10 优质护理 15 查看资料，现场访谈科室医护人员、患者及家属了解工作落实情况。 1．无方案措施各扣3分。 2．医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。 3．绩效方案一人不知晓扣1分。 护士 排班 与人 力调 配 15 现场查看护士排班、人力调配方案、调配记录，访谈护士长及护士，了解工作落实情况。 1．无弹性人力资源调配实施方案扣2分，未落实扣1分。 2．护士排班未根据患者病情及护士能力，每人次扣1分。 3．排班未体现连续性扣2分。 4．无紧急情况下人力资源调配演练记录扣2分，未体现持续改进扣1分。 规章制度建设 15 现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 1．各项文件缺少一项扣1分，未及时补充每项扣1分。 2．每项工作不达标扣分。

项目 分值 评价细则 有记录；科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。（3分） 5. 护理人员知晓相关制度、护理规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。（3分） 1．护士依法执业，持证上岗。新护士需完成岗前培训，通过资质准入方可执业。（2分） 2．实施护士分层级管理。科室建立护理人员管理档案，内容至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（3分） 3．护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（3分） 4．护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗准入考核，考核合格后方可上岗（2） 评价方法及扣分标准 护士资质 管理 10 查看科室资料，查看排班、护士执业资格证及技术档案。 1．未取得护士执业证人员值班每人次扣2分。 2．无护士分层管理档案每人次扣2分，填写不全每处扣0.5分。 3．资质准入不符合要求，每人次扣2分，无复岗考核每人次扣1分。 岗前培训 5 1．对新入院的护士进行岗前培训，培训时间不少于6个月。（1分） 2．制定“新护士岗前培训计划”，并组织培训。主要培训内容包括：疾病护理常规及专科护理、职业行为规范、护理工作制度、护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术操作规程等。（2分） 3．培训结束后，进行理论、操作考核，综合评价，通过岗位资质准入，护理部备案后方可进入临床值班。（2分） 查看科室岗前培训计划、培训课时、课程及落实资料。 1．无岗前培训扣5分。 2．培训计划、培训及考核记录等资料，缺一项扣1分。 3．培训内容缺一项扣1分。 护士 分层培训 15 1．制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现专业特点、层级特点。（3分） 2．严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。（6分） 3．严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。 （6分） 查看科室资料，访谈护士长及护士。 1．各项文件缺少一项扣1分。 2．培训与考核内容缺乏针对性扣1分，不能充分体现专业特点扣2分。 3．各项计划落实不到位一项扣1分。 4．对考试不合格人员未进行再培训和考核扣2分。 专科护士培训 5 1．根据科室功能及需要，依据卫计委《专科护理领域护士培训大纲》，制定专科护理人员培训方案和培养计划。（1分） 2．严格落实培训计划，对培训效果进行考核并有记录。（2分） 3．对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周期、时间、内容、护士层级）与考核的机制并落实。（2分） 现场查看资料，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。 1．未根据实际需要制定培训计划和方案扣1分。 2．每项工作落实不到位扣1分。

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护理质量检查标准—病区管理（100分）

项目 分值 评价细则 1．恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（1分） 2．仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（1分） 3．严格遵守各项法律法规和规章制度。（1分） 4．严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（1分） 5．熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（1分） 1. 室温保持在24～26℃，相对湿度为55%～65%。每日通风不少于2次，每次30分钟。通风不良可安装空气净化消毒器。（2分） 2. 一般患儿的周围环境物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。（1分） 3. 特殊感染患儿周围环境物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日3次，遇污染随时消毒。（1分） 4. 清洁用具专室专用，标识醒目，使用后分开清洗、消毒、晾干备用。（1分） 5. 每月由专人进行环境卫生学监测。（2分） 6. 床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，触手可及。（2分） 7．有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥、无积水。（3分） 8．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（4分） 9．家属和陪探人员管理有序。（2分） 10．禁止吸烟，注意用电安全。（2分） 1．病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（1分） 2．各种设施设备的配备符合相关规定要求。所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。（2分） 3．性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。（1分） 4．物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（1分） 5．急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维修；及时维修，及时请领报销）。（2分） 6．护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（1分） 7．冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。（1分） 8．护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名。（1分） 9. 有1～2个备用暖箱以周转清洁消毒。（1分） 10. 暖箱的清洁顺序为先清洗普通新生儿暖箱，后清洗特殊感染新生儿暖箱，清洁消毒后对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。（2分） 11. 暖箱湿化水应用灭菌水，每日更换。同时清洁暖箱消毒湿化槽每日1次，并记录。（1分） 12. 暖箱的空气过滤材料至少2月更换1次，破损时随时更换，做好记录。（1分） 13. 清洁消毒后备用暖箱放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周。（1分） 14. 暖箱连续使用5～7天、遇污染时或出院后用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。特殊感染患儿暖箱更换时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（2分） 15. 使用中暖箱每日湿式清洁暖箱内面，暖箱外表面每日用250mg/L评价方法及扣分标准 护士 素质 5 现场查看、访谈护士。 1．护士行为不符合要求一人次扣2分。 环境 质量 20 现场查看病区环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。 1．现场查看环境，一项不符合扣1分。 2．消防设施未处于备用状态一项扣2分，检查记录一项不符合要求扣1分。 3．随机抽查护士消防设备操作，操作不正确每人次扣2分。应急预案不完善扣1分。 物品仪器设备 管理 20 现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。 1．物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分。 2．仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣1分。 3．急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1分。 4．冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣2分，冰箱监测记录一项不符合要求扣1分。 5．抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣1分 。 6.暖箱管理一项不符合要求扣1分。

项目 分值 评价细则 含氯消毒剂擦拭消毒，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）应增加消毒频次，至少每天3次。（2分） 评价方法及扣分标准 药品管理 20 抢救车/箱管理 10 实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。 1．各种药品交接、存放、标识一项不符合要求扣1分。 2．护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全面，一项扣1分。 3．高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药品无“警示标识”，一处扣1分。 4．有关药品效期使用原则、标识及检查记录，一项不符合要求扣1分。 5．过期药品处理方法不符合要求扣1分。 实地检查抢救车、交接和使用记录。 1．抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（2分） 1．一项不符合要求扣1分。 2．抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（2分） 2．封条黏贴和标记不符合3．抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备要求扣0.5分。 用状态，近效期药物有标识，禁止过期。（2分） 3．近效期药品未做标识扣14．抢救车每月全面检查一次并有记录。（2分） 分，有过期药品或物品5．采用封条管理时，应注明封存时间并签名，班班交接封条的完扣2分，使用未记录扣1好性，每月由两名护士对抢救车全面检查一次并有记录，抢救分，补充不及时扣1分。 车内药品或物品使用后，及时整理补充封存。（2分） 4．其它一项不符合要求扣1分。 1．根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表。（2分） 2．根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分） 3．建立登记本，班班交接并签名。（2分） 4．抢救用备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分） 5．需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃~8℃）。（1分） 6．严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（2分） 7．高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。（2分） 8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。（2分） 9．每月检查备用药品有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。（1分） 10．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用、左进右出、后进前出原则。（2分） 11．过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。（2分） 1．有消毒 隔离制度与相关规范要求。（1分） 2．清洁区、污染区分区合理、明确，标识清楚。（1分） 3．按要求进行物体表面及空气消毒。暖箱使用和消毒符合要求。（1分） 4．实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。（2分） 5．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。（2分） 6．护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。（3分） 7．无菌物品专柜储存，离地面20cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上。（2分） 8．无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循近效期先用原则，定期检查，无过期失效。（2分） 9．无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。（2分） 10．一次性无菌医疗用品一次性使用，用后按医疗垃圾分类处理。（2分） 11．可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒灭菌，微生物检测符合要求。（2分） 12．工作人员掌握消毒液的浓度、配制方法与使用方法，按要求监测消毒液浓度。（2分） 13．生活、医疗垃圾分类收集处理。 特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚，严格执行转运交接登记。 （2分） 14.严格执行新生儿配奶制度及配奶用物消毒隔离制度。（1分） 现场查看治疗室、换药室、处置室、病室，提问医护人员消毒隔离知识掌握情况。 1．制度、规范，每缺一项扣1分。 2．分区设计不合理扣1分。 3．无菌物品放置不符合规范和标准扣2分。 4．洗手方法不正确每人次扣1分。 5．无菌物品存放不符合要求扣1分。有过期物品扣2分。 6．一次性无菌医疗用品使用及医疗垃圾分类处理情况违反规定扣2分。 7．对消毒液使用相关知识回答不全扣1分。 8．查看垃圾分类及交接记录，一处不符合规定要求扣0.5分。 9.未按标准执行暖箱和配奶用物消毒要求扣1分。 消毒隔离 25

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护理质量检查标准—临床护理质量管理（100分）

项目 分值 评价细则 1．实施“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。护士排班体现连续性，尽量减少交次数。（5分） 2．护理人员掌握分级护理的内容，依据《临床护理实践指南》落实护理措施（3分） 3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（2分） 1．按照管理制度要求做好入院评估，住院患者评估率100%（1分） 2．根据管理制度要求，认真做好病情评估。病人的病情评估应包括：生命体征监测、特殊指标监测（如有创血压监测、心电监测、血糖监测、血氧饱和度（SPO2）监测）、自理能力评估、高危因素的风险评估及各系统的全面评估（如一般状态评估、循环系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统评估）等。病情变化的风险评估主要包括：压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、窒息误吸、深静脉血栓等。（1分） 3．按分级护理要求及患儿病情需要做好病情观察，发现异常及时汇报并积极处理。（1分） 4．责任护士熟知分管患儿的诊疗护理信息：①一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；②主要诊断、第一诊断；③主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况等；④治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的；⑤主要辅助检查的阳性结果；⑥主要护理问题及护理措施；⑦病情变化的观察重点。（5分） 5．认真执行护理交制度，落实晨会及床边交，交接内容全面，重点突出。（2分） 1. 床单位整齐清洁，患儿盖被柔软、舒适、厚薄适宜；身下垫巾无褶皱、无污迹，床单、衣物定期更换，遇有污染随时更换。（2分） 2. 根据医嘱协助家属给予患儿合理喂养，加强观察，喂养后给予拍背、采取床头抬高或右侧卧位，喂养量记录及时、准确、客观。（2分） 3. 根据医嘱及时给予患儿口服药物。（2分） 4. 做好皮肤、眼部、口腔、脐部、臀部护理，每日1～2次口腔护理，预防鹅口疮，脐部每日消毒1～2次，脐部感染患儿根据医嘱外用药膏涂抹；患儿大小便后及时更换尿布，保持臀部清洁、干燥，防止红臀发生。（3分） 5. 大小便标本及时留取，放置环境符合要求，送检及时。（2分） 6. 患儿出院后做好终末处置。（2分） 7. 护士熟知核心制度、大小便标本及时留取，放置环境符合要求，送检及时。（21．工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。（2分） 2．根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须向医嘱下达医师进行核对，确认后方可执行。（2分） 3．护士处理及执行医嘱后，护士及时签署时间、姓名，执行时间与事实相符，与护理记录时间一致。（2分） 4．饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。（2分） 评价方法及扣分标准 现场查看分级护理制度、护理级别标识和提问护士相关分级护理知识。 1．未实行责任制整体护理扣2分。 2．分级护理制度与医院实际不符扣1分。 3．护理人员对分级护理的内容掌握不全每人次扣1分。 4．无护理级别标识，扣1分；护理级别与病情不符扣1分。 临床护理模式 10 病情评估与观察 10 现场查看病情评估管理制度和提问护士所分管患者病情评估及诊疗护理情况。 1．未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者病情不符一项扣0.5分。 2．护士观察病情不及时，延误病情处理扣5分。 3．护士掌握病情不全面每项扣0.5分。 4．交制度落实不到位扣1分。 生活照顾 10 现场查看护士对所分管患者的生活自理能力评估情况及生活照顾落实情况 1．未进行患者生活自理能力评估扣1分，患者生活自理能力评估与患者实际病情不符扣1分。 2．生活不能自理的患者由家属或护工完成口护、皮护、管饲、会阴消毒/冲洗、吸痰等任一护理工作扣5分。 3．需协助完成的生活护理，一项不到位扣1分。 现场查看患者，询问患者及家属，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。 1．核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容不健全扣1分。 2．医嘱处理相关内容一项不到位护理措施落实 45

项目 分值 评价细则 5．尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。（2分） 6．了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。（2分） 7．根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。（3分） 8．严格执行查对制度，及时、准确给患儿用药，观察用药过程中的反应，发生异常及时汇报并积极处理，有记录。（5分） 9．责任护士掌握新生儿科常用药物的作用、副作用及用药后观察要点。（2分） 10．认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好记录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方法。（5分） 11．做好各种管道的护理，如胃管、导尿管、引流管、动静脉置管、气管插管等。（3分） 12．护士熟知危重患儿护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患儿提供规范护理，并做好记录。（4分） 13．护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症的预防措施及处理流程。（3分） 14．使用恰当的质量监测指标并实施监测，持续改进患者护理质量。（2分 15. 根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记录。（2分） 1．有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患儿家属使用。（2分） 2．根据需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。（2分） 3．做好患儿的入院指导和身份确认，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。（2分） 4．根据患儿的情况向患者提供疾病及康复、喂养等相关知识，特殊检查治疗、用药的目的及注意事项等，患儿家属能知晓相关内容。（2分） 5．做好患儿的出院指导，如出院用药指导、母乳喂养知识宣教及注意事项等，患者知晓相关内容。（2分） 1．体温单、病重（病危）患者护理记录、护理日夜交报告、医嘱单的书写按照《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（2分） 2．护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分） 3．各项护理文录（用蓝黑、碳素墨水笔、黑色签字笔）及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，标点正确，字迹清晰。（2分） 4．护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （2分） 5．护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分） 6．标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分） 7．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1分） 8．对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分） 评价方法及扣分标准 扣1分。 3．治疗或护理操作时，未告知相关内容，扣1分。 4．未关注患者心理、文化信仰等每人次扣1分。 5．患者安全防范措施未落实扣2分。 6．未严格执行给药流程扣4分。未掌握药物使用注意事项扣1分。 7．未严格按照输血流程规范操作，每项扣2分。 8．各种管道标识不清楚，护理不到位扣2分。 9．护士对危重患者护理常规及常见护理操作不熟练，每项扣1分。 10．护理人员对常见护理操作并发症预防措施及处理流程不熟练，每人次扣1分。 11．无恰当的专科质量监测指标扣1分，未体现持续改进扣2分。 12．对疑难病例未及时组织讨论扣1分 现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。 1．未告知患者相关健康教育内容扣2分。 2．健康教育资料不符合专业特点扣1分。 3．患者不知晓教育相关知识一项扣0.5分，患者不满意扣1分。 4．患者及家属对健康教育的依从性低扣2分。 5.身份确认执行不到位扣1分。 健康教育 10 护理文书 15 现场查看各项护理文书书写情况科室监管资料。 1．护理文书相关内容一项不符合要求扣0.5分。 2．护理文书中摹仿或替他人签名扣2分。 3．护理文书涂改一处扣0.5分。 4．缺整页护理记录造成病案不完整扣5分。 5．护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分。 6．护理文书不整洁(严重污迹、页面破损)一处扣1分。 7．字迹潦草、不易辨认一处扣1分。

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护理质量检查标准—护理安全管理（100分）

项目 分值 评价细则 1. 新生儿入院后，护理人员和家长需确认患儿床号、姓名、住院号、父母身份信息等内容。（3分） 2. 责任护士为新生儿佩戴双腕带，腕带上写明新生儿姓名、床号、住院号、入院日期、性别等，经双人核对后为患儿佩戴。（3分） 3. 护理人员班班交接，严格核对新生儿双腕带是否完整，如有脱落、破损等立即更换，更换前双人核对腕带信息是否正确，核对无误后再为患儿佩戴。（4分） 4．对药物过敏等特殊患者有识别标志。（3分） 5. 做治疗和护理前，护理人员需至少使用两种身份识别方式，确保识别正确。（5分） 6. 出院时，家长（或监护人）出示患儿父母双方有效的身份证明，家长（或监护人）和责任护士共同核对双腕带上的各项信息，家长签字确认。去除双腕带出院。（2分） 1. 有新生儿出入室交接流程。（2分） 2. 转入新生儿由转出科室护理人员填写转科交接记录单，转入科室责任护士详细核对病历信息与腕带上的各项信息一致，交接内容应包括患儿及孕母的基本情况，查看患儿皮肤、外观发育、脐带有无渗血等，交接完毕，确认签字。（4分） 3. 患儿转科符合相关要求，转运及外出检查有医护人员护送，备齐急救用物。（2分） 5．转科交接登记内容记录齐全，双人签名。（2分） 1．除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（2分） 2．抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述并记录，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。（2分） 3．抢救结束后，医师及时补记医嘱，执行者及时签字。（4分） 4．两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。（2分） 1．护士知晓临床危急值报告制度及流程。（1分） 2．护士接获非书面危急值报告应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。（2分） 3．复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记录。（2分） 1．有患儿用药、输血、治疗、标本采集、窒息误吸、安全管理等重点环节的应急预案。（2分） 2．应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练一次，有记录。（2分） 3．护理人员锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。（2分） 4. 防止窒息误吸，床头抬高10～15度。取右侧卧位，有新生儿窒息误吸处理流程，每年至少演练一次，有记录，持续改进。（2分） 5. 接触患儿皮肤的温度探头、血氧探头等及时更换评价方法及扣分标准 身份识别 查看制度，现场查看患者身份识别过程。 1．未落实患者身份识别制度扣2分。 2．识别患者身份方法或程序不符合要求扣2分。 20 3．一人次未按要求佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或不正确扣1分； 4．特殊患者无识别标志，一项扣1分； 5．腕带佩戴不舒适，扣1分。 新生儿交接 执行口头医嘱 危急值管理 重点环节 应急管理 10 查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。 1．无患儿身份识别的流程，扣2分；科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分； 2．患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。 现场查看相关资料，实地提问护士口头医嘱执行相关要求。 1．抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。 2．护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分。 查看相关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。 1．无危急值报告制度及流程扣1分。 2．护士不知晓扣2分，回答不完整一处扣0.5分。 3．危急值报告处理不及时扣2分，危急值记录不规范、不完整一处扣0.5分。 查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现场考核护理人员。 1．无应急预案扣1分；设计场景，应急预案处理，一项不符合要求扣0.5分。 2．护士不知晓最近培训及演练内容，扣1分。 3．锐器处理、隔离患者的防护措施不符合要求一项扣1分。 4．防范措施1项不到位扣1分，发生窒息或皮肤破损扣2分。 10 5 10

项目 分值 评价细则 部位，保护皮肤完整。（2分） 1．发生护理不良事件，护士按照相关规定进行上报并有记录。（2分） 2．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论，制定整改措施，并及时进行追踪评价（3分） 3．应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训，并督查执行情况。（3分） 4．定期组织学习每月护理不良事件反馈，并有学习小结。（2分） 1．护士知晓有防范患者坠床的相关制度，发生坠床的紧急处理和报告程序。（2分） 2．对住院患儿进行坠床风险评估，根据患儿病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。（4分） 3．加强新生儿科入口、出口管理，工作人员进出新生儿科必须随手关门，非本科室工作人员出入。（3分） 4. 暖箱温度、湿度适合患儿病情需要，暖箱门保持关闭状态，婴儿床拉起床档。（3分） 5. 各项治疗、护理操作集中进行，确保患儿置于安全、温暖的环境，专人看护。（3分） 6．加强安全教育，主动告知患儿家属坠床风险及防范措施。（3分） 7．有坠床的质量监控指标数据收集和分析。（2分） 1．护士掌握压疮风险评估与报告制度、处理流程。（1分） 2．护士掌握压疮诊疗与护理规范。（1分） 3．对高危患儿进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估。（3分） 4．对发生压疮的案例有分析及改进措施。（3分） 5．加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施。（2分） 6．落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。（3分） 7．有压疮质量监控指标数据收集和分析。 （2分） 评价方法及扣分标准 不良事件管理 10 查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。 1．护士对上报不良事件的方法和流程，不知晓扣2分，不正确扣1分； 2．无典型案例成因分析，扣2分，无针对性整改措施扣2分。 3．护士不知晓科室最近出现的不良事件及科室的改进措施，扣1分 4．未组织学习或记录扣2分，记录格式不规范扣1分。 跌倒/坠床 管理 20 查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理措施落实情况。考核护士跌倒/坠床相关知识。 1．未评估扣2分，未根据患者病情及用药变化进行动态评估扣1分，评估不正确一项扣1分，无追踪记录扣1分 2．防范措施一项不到位扣1分。 3．未告知风险及防范措施扣2分。 4．护士不知晓发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序扣1分。 5.暖箱管理不到位每人次扣1分。 压疮管理 15 查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。考核护士压疮相关知识。 1．压疮风险评估与患者实际情况不符，每人次扣1分。预防措施不到位扣2分，发生非预期压疮扣3分。 2．无改进措施扣2分，未体现持续改进扣2分。