一、筹资机制
（一）筹资标准
未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素，以市为单位，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准，试点市可根据5因素科学测算确定，按年度实行动态调整。
（二）资金筹集
根据筹资标准从城镇居民基金、新农合基金中划出作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。
（三）统筹层次
城乡居民大病保险实行市级统筹，以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。
（四）统筹范围
统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
二、保障内容
（一）保障时间
大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。
（二）保障对象
试点市城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。
（三）保障范围
城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。。
（四）起付线确定
2013年起付线由试点市自定，原则上不得高于15000元，城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。起步阶段可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。
合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围，报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。
（五）保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。做好大病保险与医疗救助的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助执行。
三、支付方式
（一）资金支付
各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县（市、区）城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%，余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。
（二）结算方式
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。
（三）建立风险调节机制
试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在5%以内，由各试点市招标确定盈亏率的目标值，根据试点情况逐年调整。
1.盈利办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。
2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。基本医疗保险或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度基本医疗保险或新农合统筹基金中统筹解决。
四、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险
招标工作由各试点市人力资源社会保障、卫生和财政部门联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发展改革（医改办）、保监等部门依法进行监督。自治区相关部门在大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等方面指导试点市开展大病保险工作。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理
商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理
试点市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合本市实际情况制定合同范本。试点市人力资源社会保障、卫生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证的平稳持续施行，合作期限原则不低于3年，试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。
（四）探索实现即时结报
商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构应控制在1个月内办结。
五、实施步骤
为积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作，实行试点先行、逐步推开。2013年起选择柳州、钦州市开展大病保险试点，成熟一个增加一个，不断完善、逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。
第一阶段：启动试点。2013年1月，柳州、钦州市制订开展大病保险试点工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等，启动大病保险试点工作。
1.基本医疗保障实现应保尽保
截至2012年底，全省城乡居民参保总人数达到3760.1万人。其中，新农合参合人数达到3112万人，参合率达到98.03%；城镇职工和城镇居民参保人数达到8.1万人，参保率达到95.87%。全省基本医保网络基本形成，实现了应保尽保，人民群众看病就医有了基本保障。
2.大幅提高村医待遇
2012年5月，省召开全省乡村医生队伍建设工作会议，下发《关于加强乡村医生队伍建设进一步促进农村医疗卫生事业又好又快发展的意见》（黔府发〔2012〕13号），对乡村医生的性补助提高到人均817元/月，各级财政补助资金全部到位，切实提高了村医待遇。部分市（州）还进一步提高了村医的性补助标准：贵阳市提高到人均1017元/月；毕节市、铜仁市提高到人均917元/月；黔西南州规定，临床医学类大学本科毕业或取得执业医师资格的村医，月补助不低于1717元，临床医学类专科毕业生或中专毕业取得执业助理医师资格的村医，月补助不低于1317元。
3.重大疾病保障范围不断扩大
由2011年的农村儿童先心病、急性白血病2类疾病扩大到尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类疾病保障，并实现全省覆盖。三分之一的新农合统筹地区还开展了血友病等12类重大疾病保障试点，全省列入新农合重大疾病保障范围的病种已经达到20种。同时，积极探索建立城乡居民大病保险制度，制定了《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案》，目前方案已经省同意，近期将印发实施。
4.大力加强基层医疗卫生机构基础设施建设
2012年，贵州共争取到预算内投资62100万元，用于安排8个县级中医院、430个乡镇卫生院的基础设施建设。同时，省级财政投入专项资金2亿元安排了130所中心乡镇卫生院建设项目。预算内投资4600万元继续支持全省基层医疗卫生机构管理信息系统建设。近三年国家安排全省的基层医疗卫生机构基础设施建设项目陆续建成并投入使用，全省每个行政村都有标准化村卫生室目标业已实现。目前，全省已基本形成了以村卫生室为基础、乡镇卫生院和社区卫生服务中心为支撑、县级医院为中心的基本医疗服务体系，基层医疗卫生机构的服务能力得到较大提高，群众看病就医的环境得到了改善。
5.县级公立医院综合改革试点全面启动
2012年，全省全面启动县级公立医院综合改革试点，将12个县列入了国家县级公立医院综合改革试点县，并制定了《贵州省县级公立医院综合改革试点工作实施意见》、《关于推进县级试点公立医院医药价格改革的工作方案》等配套文件。目前，遵义市6个试点县的县人民医院和县中医医院全面推开了以取消“以药补医”机制为关键环节的县级公立医院综合改革试点工作，通过增设医事服务费和增加投入等途径补偿医院由于取消药品加成后减少的合理收入。其余的6个县综合改革试点工作也陆续启动，全面取消药品加成，通过提高医疗服务价格、增加投入等途径进行补偿。
6.基层医疗卫生服务重心由治疗为主向预防为主转变
继续向城乡居民免费提供10类国家基本公共卫生服务，全面落实了人均25元的基本公共卫生服务补助经费。积极开展儿童、孕产妇和65岁以上老人健康管理以及高血压、糖尿病、重性精神疾病规范化管理。截至2012年底，全省完成城乡居民健康档案规范化电子健档人数2710万人，规范化电子建档率达到77.9%；全省高血压、糖尿病慢性病规范化管理人数分别为222.35万人、65.14万人，规范化管理率分别为40.72%和26.75%，超额完成了国家下达的目标任务。基层医疗卫生服务重心从制度安排上，实现了由治疗为主向预防为主的重大转变，城乡居民健康水平得到进一步提高。
7.开展全科医生执业方式和服务模式改革试点
贵阳市被确定为国家10个全科医生执业方式和服务模式改革试点城市之一，在组建分工合作的服务团队、推行防治结合的契约服务、实行人头包干的支付制度、建立服务导向的分配机制、形成自由选择的竞争机制、构建分级诊疗的协作模式等六个方面进行改革探索。同时，结合本地实际，在专科医生转注册为全科医生、艰苦边远地区全科医生补助、全科医生高级岗位设置比例、全科医生特设岗位、全科医生职称晋升、信息系统建设等方面进行探索创新。。
8.不断深化基层医疗卫生机构综合改革
全省各县（市、区）继续深化基层医疗卫生机构综合改革。部分地区结合新的财务制度的实施，及时完善基层医疗卫生机构收支结余使用管理办法。对于按质保量完成年度核定任务的基层医疗卫生机构，收支结余部分允许按规定使用。目前，全省已有70个县（市、区）规定基层医疗卫生机构收支结余可用于改善待遇，占县（市、区）总数的79.55%。基层医疗卫生机构债务化解工作进展顺利，各地在规定时间内均完成了债务清理核实工作和债务审计锁定、公示以及债务上报工作。2012年，全省已将国家和省财政化债补助资金2.1亿元下达到各地。
9. 基本医疗保障水平稳步提升
截至2012年底，全省城镇居民医保和新农合范围内住院费用报销比例分别达到70%以上和75%以上，范围内统筹基金最高支付限额均达到了10万元，分别高于全省居民年均可支配收入的6倍以上和全国农民年人均纯收入的8倍以上。城镇居民医保和新农合补助标准提高到每人每年240元，基本医疗保障水平稳步提升。
上半年，我县的社会保险工作在县委、县的正确领导下，在局领导及上级业务部门的具体指导下，以贯彻落实省、市、县劳动保障工作会议精神和年初制定的一二五工作目标（一个确保、两个重点、五个建立即确保离退休人员养老金按时足额发放；抓住社会保险基金管理和扩面工作这两个重点；建立社会保险业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查和内部管理等五大体系）为主要内容，以保障职工基本生活，维护社会稳定为目的，建立于企事业单位之外的社会保障体系，为促进全县经济发展和社会稳定创造良好的外部环境，并取得了较好的成绩。
一、各项任务指标完成情况
（一）社保扩面情况：
1、养老保险：1-5月份，全县企业新增参保人员650人，其中首次参保523人；减少196人，其中退休88人；外地转入6人。净增454人，完成市下达任务的90.8%，到5月底，全县企业共参保人数12875人，其中在职10343人，离退休2532人。全县机关事业单位新增67人，其中首次参保12人；减少人，其中退休33人。到5月底，共参保人员8541人，其中在职6917人，离退休1624人。
2、医疗保险：1-5月份，全县新参保人数281人，完成市下达任务的40%，到5月底全县共参加医疗保险人员14448人，其中在职参保11112人，退休人员参保3336人。
3、工伤保险：至5月底全县工伤参保人数9572人。
（二）基金收支情况（1－5月份）：
1、基本养老保险收支情况
（1）城镇企业职工基本养老保险
共收取城镇企业职工基本养老保险费1621万元（其中基本养老保险费收入1616万元），完成年度任务2770万元的58.5%；支出基金1211万元（其中基本养老金支出1122万元），当年结余410万元，累计结余2200万元。基金支付能力达到10.43个月。
（2）机关事业单位工作人员基本养老保险
共收取机关事业单位工作人员基本养老保险费1219万元（其中基本养老保险费收入1214万元），完成年度任务3016万元的40.4%；支出基金1261万元（其中基本养老金支出1218万元），当年结余-42万元，累计结余1029万元。
2、农村社会养老保险
共发生利息收入0万元，支出12万元（其中基本养老金0万元，退保金12万元），当年结余-12万元，累计结余28万元。
3、后备基金（地方养老保险金）
发生利息收入0万元，支出7万元,当年结余-7万元，累计结余1206万元。
4、基本医疗保险
共收取基本医疗保险基金551万元（其中统筹保险费收入356万元），支出基金529万元（其中统筹基金支出239万元），当年结余22万元(其中统筹基金结余117万元，个人帐户结余－95万元（主要支付05年度的医疗费用）)，累计结余2300万元。其中统筹基金2113万元)，个人帐户结余187万元。
5、工伤保险
共收取工伤保险费20万元，支出基金1万元，当年结余19万元，累计结余161万元。
6、特殊人员医疗保险
该险种包括离休人员医疗保障基金、副县以上退休人员医疗保障基金、特殊照顾人员医疗保障基金、伤残人员医疗保障基金等。
1－5月份共收取特殊人员医疗保障基金100万元，支出基金56万元，当年结余44万元，累计结余71万元。
7、大病救助医疗保险
共收取大病救助医疗保险19万元，支出基金29万元，当年结余-10万元，累计结余220万元。
8、公务员医疗补助
共收取公务员医疗补助86万元，支出基金90万元，当年结余-4万元，累计结余68万元。
9、新型农村合作医疗
共收取新型农村合作医疗保险费282万元，支出97万元，当年结余185万元，累计结余477万元。
到目前为止，总累计结余资金7760万元。
二、主要采取工作措施：
（一）、加大确保力度，巩固了离退休人员养老金社会化发放成果
全面推进养老保险费全收全支，是推进养老金社会化发放进程，是社会保障体系的重要环节。2006年在全面实现养老金社会化发放的基础上，把着力点放在规范发放上来。做到四个规范，即：规范数据库资料，规范业务流程，规范稽核办法，规范发放职责。进一步夯实了社会化发放基础，上半年，全县继续巩固社保机构直接发放、银行和邮寄等多种社会化发放方式，极大地方便了离退休人员就近领取养老金。上半年还及时落实增资，按照泰人劳社〔2006〕2号文件精神，周密安排，精心准备，认真细致做好这次增资工作。在时间紧、任务重的情况下，专职人员加班加点，多方筹措资金，及时为离退休人员办理正常增资，仅一个星期时间，己为全县40名符合条件增资的离退休人员人平月增资50元，增资额达28万多元，做到了不漏一人、不错一分，确保了离退休人员养老金的提标、增资工作按时发放到位，保证了国家落实到每个离退休职工身上。
（二）、维护职工权益，狠抓扩面续保不放松
社保经办机构积极主动参与、支持和配合企业改革顺利进行。对那些己参保的企业，主动介入做工作，确认参保职工个人帐户的记录和个人缴费年限。首先做好离退休人员测算剥离工作，全部实行社会化发放，从根本上解决离退休人员的老有所养问题。同时，做好内退、下岗、买断职工的续保工作，解决好因企业改制而导致参保职工中断养老保险缴费、养老保险关系接续不上的问题。上半年还完成了企业社会保险费的登记、申报工作，完善了社会保险数据库。通过全体干部的全面宣传和动员，到5月底，全县续保人数40人。
（三）、开展专项稽核，防止虚报冒领
一是做好2006年度缴费工资申报和人员的核对工作，向所有参保企业下发了通知，对企业自查提出了具体要求；二是严格实行“三对照”，即将企业职工工资花名册与参保职工个人缴费核定表进行核对，查企业所有职工是否参加养老保险，有无漏保或隐瞒职工人数的现象；查看企业职工工资发放表和工资年报表，将企业工资总额及职工个人实际收入与申报缴费工资进行核对，查是否有少、漏报和隐瞒上报缴费工资总额的行为；将企业离退休人数与社保机构离退休人员花名册进行核对，查有无虚报冒领养老金的行为。三是加强对定点医疗机构的管理工作，协同医疗科到各定点机构检查53次。查处5起违规医疗案件，追回医保基金2万元，审核扣除各定点医疗机构违规127627.50元。四是完成社会保险登记证的发、换证工作和供养人员健康申报稽核工作，共稽核供养人员260人，已做认证172人，死亡5人，从2006.4起暂停发放供养人员95人(7人在2006年之前已暂停)，月暂停发放金额20675元。配合养老保险科做好退休人员因死亡未报多领养老金16人次，共计23165元。
（四）、医疗保险顺利开展。一是重抓医疗费用审核。认真审核参保人员的医药费用报销，组织人员到相关医疗单位去进行查实医药费用，避免了不合理的报销，保证了医疗保险基金的公平、合理使用，维护广大参保职工的医疗保障权益，确保参保患者住院费用能够及时报销。1－5月份，共结算报销住院费用400人次。二是加强对三家医院、三家中心卫生院和六家定点药店进行的用药审核和拔付业务审核，审核人次63734。三是全面启动新型农村合作医疗结报工作。到5月底，全县共参加新型农村合作医疗197390人，共结算报销住院费用605人次，送报494.425万元，实报25万元，核减金额397万元。
（五）、加强基础管理，规范业务工作
按照省下发的《湖北省社会保险基础管理系统建设规划》，全县下大气力建立健全社会保险的业务运行、资金支撑、信息服务、监督检查、社会化服务、内部管理等六大体系。。二是加强了各种台帐的管理，做好基金财务对帐日清月结。三是做好了与地税的核定，对帐衔接工作，实现了企业主动到劳动保险经办机构登记、申报、核定社会保险费，由企业主动到地税部门缴费的良性运转。四是严格执行财经纪律规章制度，杜绝了新的挤占挪用基金问题。五是进一步理顺社保机构与财政、监察、审计、银行、税务部门的业务关系，搞好协调配合，确保六个环节的衔接和资金的畅通运转。六是积极争取和财政部门理解和支持，合理合法地解决了本机构的经费，保证了各项工作的正常进行。在基础管理方面，进一步规范了对参保单位的帐、表、卡、册的管理，上半年个人帐户分配率、记入率、对帐率均达到100%。
（六）、开展文明创建，提高整体素质
抓住社保办理服务大厅建成投入使用这一契机，按照三优文明窗口标准，积极开展优质服务窗动，不断完善服务大厅前台窗口建设，努力提高工作效率，不断提高服务质量，树立社会保险经办机构的良好形象。。
半年来，通过全体人员的共同努力，社会保险各项工作基本实现了时间过半，任务过半，为完成全年工作任务打下了良好的基础。但是，也存在一些问题。如：扩面工作进展不快；全县社区管理工作有待进一步开展；网络建设尚待开拓等等。这些问题都有待我们在今后的工作中拿出切实可行的措施和办法，尽快加以解决。
一个重点即抓住扩面工作的重点。按照《条例》要求继续做好养扩面工作。重点抓好改制企业、非公有制经济组织员工的养老保险登记、申报工作。做好失业人员断保职工的续保工作，以扩面促征缴；。
一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理
我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。
1.基本医疗保险基金的筹措。。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：
2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。
3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和的负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。
二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法
如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：
1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、审计共同建立基本医疗保障基金审计的“化系统。”
基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要审计、内容审计和审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。
。；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，对所要进行宏观并进行财政专户管理，同时，要加大审计监督的力度。充分发挥审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法规等。
其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。
同样，在整个审计监督系统中，审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由审计来完成，而且审计的作用会越来越重要。
通过以上我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。
2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。
（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。
（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。
（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥审计监督的强制性，联同审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的性和有效性。应重点审计如下：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。
（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。
（5）基本医疗保险基金保值增值审计。审计机构要联同审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。“EDP”意为“数据处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的。但同时，更多的也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。
（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。
（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。
（3）提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力。
关键词 医改 公立医院 绩效管理
一、宁夏公立医院在绩效改革中面临的挑战
。。这种具备普遍性的脑体倒挂现象，无法避免某些医生几乎沦为开单角色。为了创收无法避免医疗行为中的过度检查、过度用药、使用高值耗材的情况屡见不鲜，无法调动医务人员提高医疗技术与医疗服务的积极性。目前存在的这些现实情况与宁夏公立医院的绩效改革导向相抵触，绩效改革难以推行。
（2）调整医疗收费价格困难。由于宁夏公立医院的公益属性，多年来形成低成本的收费习惯，导致调整医疗收费价格比较困难。由于物价飞涨、劳动力成本飞速上升，如此大幅度的变化，十年前的收费标准已远远不适应当今的医疗费用成本，更何况医院的诊治成本支出一直处于上升趋势，合理的医疗成本无法通过目前的医疗收费获得弥补。更有甚者，最突出的表现是，新技术在收费标准中无从查找，导致许多项目靠收、挂收，由于缺少物价部门的认证，医保在审核过程中一律处于拒付状态，医院的正常收入得不到保障，给医院正常运营带来较大的压力，医院职工的正常待遇受到影响。以前绩效工资制度长期形成的收支结余提成，导致医院多收多得现象难以改变。
（3）医疗保险总额付费制度将矛盾关系转化给医院和患者。为有效遏制医院过度医疗和医生开大处方等此类弊端，进一步规范医院医疗服务方的行为，控制医保费用的过度增长，节约医保费用，有的地区已陆续试点实施医疗保险总额付费制度。医保部门每年给医院不同病种下达严格的定额，并制定了医院超支医院自行负担的制度。为此公立医院自实施控费以来，医院每月承担的损失不断上升。患者越多，费用超额现象越明显。为了规避医保控费下对公立医院各种指标的考核，致使医务人员需要花费更多的时间和精力来应对医疗以外的控费博弈，有的医院甚至会无奈地推诿及拒收病人，使本来就紧张的医患关系进一步恶化。
（4）实施分级诊疗制度。分级诊疗制度的实施，使过去基建规模过度扩张的大中型医院面临着如何支撑、如何确保病源、如何维持既有的人工和医疗成本等问题。分级诊疗是医改的热点术语，在分级诊疗制度下，病人首先在乡镇（或社区）医院就诊，确实诊治不了的病人才能向上一级医院转诊，遇到疑难杂症、重症、危症才能向三级或专科医院转诊。向乡镇（或社区）、县级医院分流病人后，三级医院自身的医疗份额相对缩小，医疗资源和技术利用率下降，医疗收入相对减少，医院规模和效益难以维持，绩效改革面临严峻挑战。
（5）行政事业单位工资改革。面对已经实施的行政事业单位工资改革以及员工老龄化趋势的加大，由于近几年医院的过度扩建和聘用制职工的增加，增加职工的劳动力成本和扩大基建所需资金，全部由医院自筹解决，因此医院可用于分配给在职职工的收入空间就会越来越小，绩效改革变得有名无实。
二、在目前形势下提高宁夏公立医院绩效管理的建议与对策
针对目前宁夏公立医院在绩效改革中所面临的挑战，这就要求医院要审时度势，积极应对目前医改的逐步变化。在坚持公立医院公益性的前提下，充分调动医务人员的积极性，充分发挥员工的主观能动性，为医院合理创收创造条件，以实现医院绩效管理的平稳转型。在本篇论文中本人就提高宁夏公立医院绩效管理进行初步探讨，并提出一些对策和建议，不足之处，敬请斧正。
（1）在确保维持宁夏公立医院职工原有待遇不降低的基础上，借鉴美国目前通用的RBRVS表，将医务人员的人力价值作为绩效考核的重要依据，通过比较公立医院医生服务中投入的各类要素资源、根据医疗成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合医疗服务量和医疗服务费用总预算，计算出每项诊疗服务项目的医生劳务费。通过在科室内部之间进行自我比较，风险及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低；单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高；医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低；药品、材料、血液项目不计算绩效。这样就能更好地激励医护人员去从事一线医疗临床创新工作，从事复杂且技术含量高的手术，而不是将工作重点放在过度检查、过度用药、使用高值耗材的项目上。这样才能确保医疗公平与激励效果。
（2）在增量绩效引领医疗改革的基础上，合理提高医生的薪酬水平进而调动医护人员的积极性和创造性。首先，需要地方加大对医改的财政资金的投入，根据市场情况做好医护人员的薪酬调查，合理设定医师基本工资水平。其次，改变现行仅按医疗服务项目物质成本核算的定价方式，重视医师的劳务技术投入，并将其纳入医师薪酬的主要核算范围。。
（3）将医院成本和费用控制纳入对临床科室的绩效考核，增加合理控费的科学补偿机制，对适应行业特点的绩效评价制度低于控费目标给予奖励，对高于控费目标扣发绩效。围绕优势病组、有潜力提升绩效的病组、支撑学科发展的病组、以及技术发展较快的病组，在医保总额内优先配置额度的同时，积极拓展稳定病源。根据这些病组的临床路径，优化医疗资源的配置与利用以提高质量效益，不断超越绩效水平，促进公立医院的可持续发展。
（4）建立关键绩效指标考核体系。利用平衡计分卡、关键绩效考核指标法等科学的绩效考核方法，将宁夏公立医院区域发展战略、医院功能定位以及医院管理导向，与医院年度绩效考核指标有机地结合起来，从医疗质量与安全的角度、次均费用的控制、医疗效率的提高、合理用药、成本节约以及提高对患者的服务满意度等多个维度，建立关键绩效考核指标体系，根据医院管理导向和绩效考核指标的重要性，统筹确定关键绩效考核指标的权重，制定绩效考核指标的标准值及考核办法。
（5）减员增效，发挥现有医护人员潜力，避免过度医疗扩张及盲目增人。就医院现有的规模，优化就医流程、提高医院信息化能力建设，实现医疗资源共享。在核定各科室人员现有编制的基础上，通过实行公立医院全面成本核算，利用经济杠杆抑制人员的盲目扩编，尽可能从本科室内部调整人力配备，合理使用人力资源，做到满负荷工作，提高工作效率。
（6）利用现有财政和医疗应对和适应新医改，将更多精力投入到具备及资金支持的项目上通过宁夏公立医院医疗托管、医疗重组等多种方式促进医疗资源的整合和人才的合理流动；三级医院与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度；积极做好对基层医院紧缺人才的进修培训工作，加强全科医生和住院医师的规范化培训，加快对国家卫生计生委和宁夏卫生计生委等部门推出的有财政和卫生扶持资金的重点医学专科建设，鼓励医务人员用更多的时间从事临床研究、科研和教学工作等，将产学研相结合，在一定程度上解决新医改后的经济收入难题。
三、结语
面对正在试点的新医改，建立符合导向及行业特点的宁夏公立医院绩效评价及管理办法，提高医务人员的积极性，发挥医护人员的技术优势和人才潜力，需要地方及医院自身的共同努力。首先地方应承担责任，合理调整医疗服务价格，发挥补偿性机制的最大效益，使新医改模式下的宁夏公立医院能够不断克服所面临的难题，提高医院的可持续发展能力，进而保障医院的公益性。同时公立医院自身也要加强医院文化建设，医德医风行风建设，拓展医疗服务范围，优化资源配置，提升医院服务患者的能力。在合理核定人员编制的基础上，建立科学的医院绩效考评机制，推动医院整体绩效考核水平的提升。
参考文献
[1] 彭望清.朱胤.绩效[M].北京：光明日报出版社，2013.
[2] 陈秀弟，温建明.浅析新医改形势下公立医院面临的挑战及对策[J].中国医学伦理，2010（10）.
［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年专门颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。；要加快社区医疗的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
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