关于农村留守儿童生活状况调查问卷
亲爱的小朋友：
下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。此问卷绝对保密，可放心填写。
甘肃农业大学曙光公社 2012年4月14日
一、生活状况
1、你的性别（ ）
A、男 B、女 2、你所在的年级（ ）
A、1-2年级 B、3-5年级 C、6年级 D、初中以上 3、你的父母不在你身边的原因 （ ） A、有一方打工 B、双亲打工
C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世 4、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （ ）（可多选）
A、祖父母（外祖父母） B、父亲或母亲
C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住 5、你觉得身边的人关心你吗？（ ）
A、从不关心 B、很少关心 C、关心 D、很关心 6、父母平均一年在家住的时间是（ ）
A、五天内 B、十天内 C、二十天内 D、二十天以上 7、你希望父母多久和你沟通一次（ ）
A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上 8、父母与你联系时谈得最多的是（ ）
A、学习情况 B、吃穿住等日常生活
C、身体健康 D、为人处事的道理等心理健康 9、你是否希望和父母一起生活（ ）
A、非常希望 B、希望 C、不希望 D、无所谓 10、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 ？（ ）
A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他 11、你平时的饮食情况如何？（ ）
A、正常 B、比较正常 C、不正常 D、极不正常 12、每周你有零用钱吗？（ ）（如果有）每个月生活费大概是多少？
A、有 B、没有
13、你每天起床、睡觉能按时吗？( )
A、很按时 B、偶尔按时 C、没有规律 D、赖床 14、会做饭、洗衣服吗？( )
A、 会做饭，不会洗衣服 B、 会洗衣服，不会做饭 C、 会做饭，会洗衣服 D、二者都不会 15、你面对困难时会怎样？（ ）
A、总是勇敢地去克服它 B、多数时间能够勇敢地去克服它
C、多数时间不敢去克服困难D、一有困难就感到非常害怕不敢去克服 16、生活中遇到烦恼时，你会告诉（ ）
A、家人 B、老师 C、同学 D、闷在心里 E、其他人 17、与别人交往中，你会（ ）
A、主动与别人交往 B、等别人和你交往 C、不愿与别人交往 D、不清楚
二、学习基本状况
1、你喜欢学习吗？（ ）
A、非常喜欢 B、喜欢 C、不喜欢 D、厌恶 2、对家庭作业，你是（ ）
A、及时完成 B、拖拉 C、抄袭 D、不能完成 3、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的（ ） A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、自己本来就不行 D、其他原因 4、当你获得成功时，你会（ ）
A、独自享受 B、与家人分享 C、与同学分享 D、不管它 5、对于生活我的希望： （在你赞成的选项前打“√”） （ ）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （ ）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （ ）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。 （ ）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。 （ ）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 （ ）F、希望父母在外可以平安，健康。 （ ）G、希望获得自由，不被学校束缚。 （ ）H、摆脱痛苦的世界。
其他： 6、你的理想是 三、你最想对在外的爸爸妈妈说的心里话是什么？