慢性自身免疫性荨麻疹引起的Kounis综合征
由过敏反应引起的Kounis综合征（KS）已有许多文献报道，但由慢性自身免疫性荨麻疹（CAU）诱发的KS尚鲜有报道。本文报道1例31岁的女性，其患有慢性荨麻疹近3年，近一个星期加重，每次荨麻疹恶化，均伴有心脏症状。特异性免疫球蛋白E检测显示患者是不常见的过敏原过敏，自体血清皮肤试验（ASST）和血清抗高亲和力IgE受体抗体阳性表明患者患有CAU。其冠状动脉病变由心电图的动态改变、心肌肌钙蛋白T（cTnT）检测和冠状动脉造影证实。该病例提示急诊科和心内科医生，当间歇性发作的慢性荨麻疹伴心脏症状反复发作时，应考虑KS，并给予及时正确的治疗。
标签：KS；慢性自身免疫性荨麻疹；心电图
KS被定义为由过敏反应引发的急性冠状动脉综合征[1]。但事实上，作为一种自身免疫性疾病，CAU也可引起KS，虽然CAU不是过敏反应，但存在炎症介质的释放，如同过敏反应，并可能存在发生KS的机会。
1 病例报告
患者女，31岁，患有慢性荨麻疹3年多。近1周来因荨麻疹加重到急诊室反复就诊，且其荨麻疹有逐渐加重的趋势，并伴心悸、心前区疼痛、胸闷、多汗。其心脏症状往往在荨麻疹缓解后4 h内消失。既往无药物及食物过敏史，也无心血管疾病危险因素如高血压、吸烟史、心脏病和糖尿病家族史等。第一次就诊，体格检查发现其躯干和四肢布满红斑和风团。血压和心率均正常。12导联心电图显示II、III、AVF导联ST段抬高0.2 mV～0.3mV，I、AVL、V2～V5导联ST段下移0.1 mV～0.4 mV（图1A）。化验检查显示cTnT水平升高（0.16 ng/mL）。给予口服盐酸西替利嗪
10 mg，甲基强的松龙40 mg静脉滴注，4 h后其荨麻疹几乎全部消失，几乎同时上述所有症状也全部消失。复查心电图抬高的ST段恢复正常（图1B）。3天后，血cTnT也恢复到正常水平（0.1 ng/mL）。出院后1周，患者再次因布满全身的荨麻疹回到急诊室，其症状与初次就诊时相同。请皮肤病专家会诊，诊断为慢性荨麻疹，并认为其心脏症状可能继发于皮肤问题。再次住院后，动态监测心电图和肌钙蛋白变化，发现其心电图ST段抬高，几乎在其严重的荨麻疹消失的同时恢复正常。在其心脏症状出现后，血肌钙蛋白轻度升高0.13～0.16 ng/mL，症状消失后3～4天恢复正常0.08～0.1 ng/mL。冠状动脉造影在其心脏症状发作时和缓解后进行（图2），结果显示，心脏症状发作时其右冠状动脉近段痉挛（图2A），症状缓解后痉挛的冠脉恢复正常（图2B）。与荨麻疹相关的特异性免疫球蛋白E检查显示，患者对任何常见的过敏原均无反应，自体血清皮肤试验和血清抗高亲和力IgE受体抗体阳性。患者被诊断为CAU引发的KS。给予西替利嗪10 mg口服，1次/d，治疗8周，甲基强的松龙40 mg静脉滴注，1次/d，治疗2周，然后改为泼尼松
30 mg/d，治疗4周，硫唑嘌呤50 mg/d口服，治疗8周。随访1年，自停止治疗后，其荨麻疹和心脏症状未再复发。
2 讨 论
Kounis综合征又称为与过敏相关的急性冠脉综合征[1]，由Kounis和Zavras于[2]1991年首先报道，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。临床上将其分为两型：Ⅰ型、Ⅱ型[3]。该例患者属于Ⅰ型KS。Kounis综合征发病率极低，国内外鲜有报道，其发病机制尚待进一步研究明确。1998年Braunwald提出过敏反应导致肥大细胞激活，其释放的过敏反应介质如组胺、白三烯作用于冠脉血管平滑肌，导致冠脉痉挛引起过敏性心绞痛或过敏性心肌梗死[4]。发病前患者可有相关的用药或者致敏物质接触史，如阿莫西林等青霉素类药物、依托芬那酯、蜜蜂蜇伤等。患者可有典型的急性冠脉综合征和过敏性休克的临床表现，甚至可出现心脏骤停。患者多无冠心病危险因素，冠状动脉结构基本正常，心电图常有多导联ST段提高的表现，病情平稳后升高的ST段可恢复正常，无病理性的Q波出现。实验室检查，并发心肌梗死者可有心肌坏死标记物的升高，如cTnT、cTnI、CK-MB、AST，心电图也可出现急性心梗的相关表现。
CAU作为慢性荨麻疹的一个亚型被确认由自身抗体引起。目前，已确定的自身抗体主要是抗高亲和力IgE受体抗体和抗IgE抗体。其特点是反复出现的瘙痒性风团，病程至少6周，但查不到任何过敏原，自体血清皮肤试验阳性。可检测到血清抗高亲和力IgE受体抗体或抗IgE抗体[4]。在漫长的病程中，自身免疫性荨麻疹可以反复加重，肥大细胞可能释放更多的炎症介质包括组胺，从而诱发冠状动脉病变而引起KS反复发作。心电图动态检测、血清cTnT水平、抗高亲和力IgE受体抗体和抗IgE抗体的检测有助于正确的诊断。不应为了明确冠状动脉痉挛而常规进行冠状动脉造影，因为静脉注射对比剂可产生危及生命的副作用。因此充分认识该病，在细致的病史询问和普通检查的基础上即得以诊断，显得尤为重要。当严重的慢性荨麻疹患者反复出现胸闷、胸痛等症状时，医师应考虑KS可能。充分认识心电图动态检测和心肌标志物检查的重要性，以确保正确的诊断。
KS主要以对症支持治疗为主，包括积极补液对抗心源性休克，地塞米松等抗过敏治疗。对并发心脏骤停者应积极给予心肺复苏，复苏成功者应加强监护治疗。第二代抗组胺剂和类固醇是有效的治疗冠状动脉痉挛的药物。特别应注意的是，第一代抗组胺药如特非那定、阿司咪唑可能导致严重的心脏副作用，阿司匹林可能促发组胺释放，会加重荨麻疹的症状和心脏的副作用。所以，这些药物应慎用。
参考文献
[1] Nicholas G Kounis，Andreas Mazarakis，Grigorios Tsigkas，Sotiris Giannopoulos，John Goudevenos.Kounis syndrome：a new twist on an old disease[J].Future Cardiol，2011，7（6）：805-824.
[2] Kounis NG，Zavras GM.Histamine-induced coronary artery spasm：the concept of allergic angina[J].Br.J.Clin.Pract，2001，45：121-128.
[3] Biteker M.A New classification of Kounis syndrome[J].Int J Cardiol，2010，145（3）：553.
[4] Brawnwald E.Unstable angina.An etiologic approach to management[J].Circulation，2008，98：2219-2222.