慢性阻塞性肺疾病的门,急诊诊治进展

中国医药２００６年１月第１卷第１期Ｃｈｉｎａ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　Ｊａｎｕａｒｙ　２００６，　Ｖｏｌ．　１　，　Ｎｏ．　１・综述・慢性阻塞性肺疾病的门／急诊诊治进展赖荣德梁子敬【关键词】慢性阻塞性肺疾病；支气管舒张剂［中图分类号ＩＲ　５６３［文献标识码］Ａ［文章编号１　　１６７３－４７７７（２００６）０１－００５９－０４慢性阻塞性肺疾病（　　　　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｙｒｄ　ｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是指持续数月以上的气流受限性疾病，这种受限不完全可逆，可伴气道高反应性，其包含了部分慢性支气管炎、小气道疾病和肺气肿，有呼吸系统相关表现，如慢性咳嗽、咳痰、不同程度的呼吸困难，以及显著的进行性呼气气流减少〔‘１。ＣＯＰＤ是临床最常见的疾病之一，近几年诊治方面取得了不少进展，但其发病率仍居高不下，并呈上升趋势，其患者预后差，病死率高。现结合相关文献，就其门／急诊的诊治进展综述如下。１　　ＣＯＰＤ的流行病学１　　　　９９０年统计ＣＯＰＤ为全球第六大致死疾病，２０００年，全球共有３００万患者死于此病［［２］。至２０２０年，ＣＯＰＤ将成为世界疾病经济负担的第五位［３〕。有文献根据英国胸科协会（ＢＴＳ）标准和全球ＣＯＰＤ行动指南（ＧＯＬＤ）标准，对ＣＯＰＤ患者的严重程度进行流行病学研究发现，ＢＴＳ－ＣＯＰＤ轻度５．３％，中度２．２％，重度０．　６％；　ＧＯＬＤ－ＣＯＰＤ分别为５％，５．３％，０．７％，极重度为０．１％。日本一项对年龄４０岁及以上者的调查显示，一秒钟用力呼气量／用力肺活量（ＦＥＶ，／ＦＶＣ）＜７０％气流受限者达１０．９％，５６％为轻度，３８％为中度，５％为重度，１％为极重度［［４］。气流受限者中男性为１６．４％，女性为５．０％，曾经吸烟者中，男女分别为１７．１％，７．５％；４０一４９岁为３．５％，７０岁以上者为２４．４％；仅９．４％患者在此前被诊断为ＣＯＰＤ。全球每年因吸烟引起ＣＯＰＤ的死亡人数与致残人数占首位［’〕。Ｃｈａ　　　　ｍｂｅｌａｎ等［６］研究２５２４例ＣＯＰＤ患者红细胞压积与ＣＯＰＤ关系时发现，红细胞压积与年龄、ＦＥＶ，　／ＦＶＣ呈负相关，与动脉血二氧化碳分压和体重指数呈正相关，多因素分析发现红细胞压积可作为ＣＯＰＤ患者存活率、人院率、累积住院时间的预测因子，红细胞压积＜３５％者３年存活率为２４％，　＞５５％者３年存活率达７０％。低红细胞压积在长期家庭氧疗的ＣＯＰＤ患者中并非少见，低红细胞压积与发病率和病死率呈负相关。Ｖｅｓｔｂ。等川经３０年的研究发现，气道高反应性增加的ＣＯＰＤ患者的病死率，尤其在非吸烟者更明显，认为气道高反应性增高可以作为ＣＯＰＤ死亡的预测因子之一。Ｐａｍｅｌａ等川研究美国１９９３年ＣＯＰＤ病死的２２．５４万患者中，１６．７％的患者从未吸烟，而有哮喘史和低体重则与ＣＯＰＤ病死相关，认为应给予更多的干预措施。２　　ＣＯＰＤ加重的住院治疗指征作者单位：５１０１２０广州，广州医学院第一附属医院急诊科界定人院指征，　　　　有利于门／急诊医师合理诊治，美国胸科协会Ｗ　（ＡＴＳ）制定了以下住院和人ＩＣＵ指征２．１人院指征（１）患者急性加重以进行性的呼吸困难、咳嗽、咳痰为特征，合并以下１项或以上者：①门诊治疗效果差者；②不能在室内房间行走者（平时能够行走）；③由于呼吸困难而不能进食或睡眠者；④家属和／或医师认定不能在家用药，且家庭护理无法满足者；⑤肺或肺外高危合并症者；⑥急诊之前有较长时间、进展性的症状者；⑦有意识改变者；⑧低氧血症进行性加重者；⑨新出现或原有高碳酸血症加重者。（２）门诊治疗期间患者出现新的或原有的心肺表现加重者。（３）拟行侵人性的必须麻醉或镇静的手术或诊断，可能导致肺功能恶化者。（４）有合并症，如严重类固醇性肌病、或急性脊椎压缩性骨折等，已引起肺功能恶化者。２．２人ＩＣＵ指征对急诊初始治疗反应差的严重呼吸困难者；精神错乱、昏睡或呼吸肌疲劳（月Ａ肌反常运动）者；吸氧后仍持续或进行性低氧血症、严重或进行性呼吸性酸中毒（ｐＨ　＜　７．　３０）；需要辅助通气治疗者。３门／急诊的辅助检查、指导及管理　　　　早期发现和准确诊断是改善ＣＯＰＤ预后和延缓病情的关键措施。ＣＯＰＤ患者应进行的检查有：肺功能检查、胸部Ｘ线、ＣＴ、血气分析、痰细菌培养、血常规、电解质、肝肾功能及其他生化检查等。对门／急诊患者进行全面的检查是不可想象的，有针对性地选择相关检查，对门／急诊患者更方便、可行，符合现实；对初次就诊者，建议住院进行全面的检查，以明确各脏器功能状况，有助于日后的门／急诊处理。合理的检查和用药之外，　　　　让患者或家属了解疾病，掌握所用药物及装置的用法，争取患者的合作，提高用药依从性，是门／急诊医师的职责之一，有利于增强患者的信心、评价药物疗效和副作用以及进行药物的调整，达到理想的效果。　　　　Ｓｉｖｏｒｉ等［９）调查发现ＣＯＰＤ者中，轻度２４．４％，中度４１．８％，重度３３．８％　（ＧＯＬＤ标准），仅按临床标准诊断者为２．９％，临床标准＋肺功能诊断者２３．４％，临床标准＋肺功能＋胸片诊断者７３．７％；仅１４．１％反馈者给患者行肺功能检测；通过临床、心电图、心脏超声评估心功能的反馈者分别为９０．６％　，８０．６％　，７３．８％；９８．６％的反馈者指导其患者吸人药物技术，６４．８％选择定量吸人器吸人，１６．５％选择雾化吸人，１３．７％选择干粉吸人，４．８％选择口服用药；对重度ＣＯＰＤ者，首选抗胆碱能药十短效ｐ：受体激动剂者为６５．５％，单用抗胆碱能药者１８．８％，单选长效Ｒｚ受体激动剂者９．７％，单吸人激素者３．５％，单用短效ｐｚ受体激动剂者２．８％；３７％的患中国医药２００６年１月第１卷第１Ｃｈｉｎａ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，　Ｊａｎｕａｒｙ　２００６，　Ｖｏｌ．　１　，　Ｎｏ．者持续吸烟，５９．３％患者接受肺康复疗法。４　　ＣＯＰＤ的门／急诊治疗门／急诊治疗与住院不同的是，　　　　药物最终需要患者自我服用（急诊抢救除外）。因此，药物的选择应以疗效可靠、经济安全、使用方便为原则。ＭａｃＮｅｅ等〔’。〕概括ＣＯＰＤ的治疗包括：戒烟、氧疗、支气管舒张剂（Ｒ受体激动剂、抗胆碱能药、氨茶碱）、激素、疫苗、抗生素、粘液溶解剂或祛痰剂、抗氧化治疗、康复治疗、肺减容术等，除了肺减容术不适合门诊外，其他方法均可考虑使用。４．１戒烟Ｋｅｒｓｔｊｅｎｓ等〔川的一组研究数据足以说明：吸烟的ＣＯＰＤ患者中ＦＥＶ：年平均下降约４０　ｍｌ，非吸烟ＣＯＰＤ者仅约２５　ｍｌ。戒烟是ＣＯＰＤ患者的最重要、最有效的措施之一。Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ等［１２］研究发现，戒烟带来的益处更为“可观”：戒烟能使原本吸烟的ＣＯＰＤ患者ＦＥＶ：持续增加近１年左右，增加量可达约５０　ｍｌ，目前还没有哪种干预措施能够达到如此显著的疗效。Ｇｏｄｔｆｒｅｄｓｅｎ等〔１３１研究还显示，自动戒烟后ＣＯＰＤ的急性发作或恶化的风险降低约４０％，但吸烟减量者与不减量的吸烟者发作风险相当。劝告戒烟是门／急诊医师的重要职责之一。遵循Ａｎｄｅｒｓｏｎ等〔１４〕的“５Ａ”建议，可能更有助戒烟，即询问吸烟情况、劝告戒烟、评估戒烟的意愿、鼓励增强戒烟信心、制定戒烟计划。４．２氧疗吸氧能改善生活质量，也是延长患者生命的措施。特别对那些长期低氧的中、重度ＣＯＰＤ患者，实施长期家庭氧疗，已为越来越多的医师和患者所认可。调查显示［１９１１２．７％患者接受长期家庭氧疗。最近Ｅｎｒｉｑｕ。等〔”〕研究了３组ＣＯＰＤ患者的６　ｍｉｎ步行试验（ＷＴｓ）　（３组分别是：基本的ＷＴｓ，　ＷＴｓ并吸人压缩空气、ＷＴｓ并吸人氧气）发现，对大多数非必须长期家庭氧疗而日常生活活动氧饱和度下降的ＣＯＰＤ患者，６　ｍｉｎ步行试验给予氧气可以避免氧饱和度下降，并能减轻呼吸困难、增加一些患者的活动能力，进一步表明吸氧可以增强ＣＯＰＤ患者的生活质量。但Ｃａｒｐａｇｎａｎ。等［１６」研究发现，短期吸氧（２８％）可以增加健康人及ＣＯＰＤ患者的氧化应激和气道炎症反应，是否在长期吸氧者出现这种情况尚无相关资料。Ｌｅｗｉｓ等［”］研究显示，短期暴发吸氧对血氧饱和度不低的ＣＯＰＤ稳定期患者，在运动前吸氧和运动后各吸氧５ｍｉｎ作对照研究，发现并不改善其呼吸困难程度和运动能力。因此，对于那些无明显缺氧的患者来说，可能不必吸氧，但这还需要进一步研究证实。值得注意的是，对大多数ＣＯＰＤ患者，可能伴有不同程度的二氧化碳储留，吸氧时应注意控制浓度，以免导致病情加重，比较可靠的方法是，首次就诊者行血气分析，以了解基本情况，而对不伴二氧化碳储留者，也不应长时间高浓度吸氧，只要动脉血脉搏氧饱和度）６０　ｍｍ　Ｈｇ　（１ｍｍ　Ｈｇ　＝０．１３３　ｋＰａ）即可，否则应考虑无创通气治疗。４．３支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制临床症状的主要治疗措施。４．３．１ｐ受体激动剂主要是ｐ２受体激动剂，Ｒｚ受体分布于气道的不同效应细胞上，当Ｒ：受体激动剂与Ｒ：受体结合后，引起受体构型改变，激活兴奋性Ｇ蛋白，从而活化腺昔酸环化酶，催化细胞内ＡＴＰ转变为ＣＡＭＰ，引起细胞内。ＡＭＰ水平增加，转而激活ＣＡＭＰ依赖性蛋白激酶，通过细胞内游离Ｃａ　ｚ十浓度的下降、肌球蛋白轻链激酶失活、钾通道开放三个途径，最终引起平滑肌松驰反应，气道平滑肌松驰、抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症递质与过敏递质、增强气道纤毛运动、促进气道分泌、降低血管通透性、减轻气道戮膜下水肿，从而使症状缓解。短效制剂如沙丁胺醇、特布他林等，起效快、持续时间短，常按需使用；长效制剂如沙美特罗、福莫特罗等，使用方便、维持时间长、患者依从性好。此类药物使用得当，副作用少，且随着选择性高、长效的ｐ：受体激动剂的出现，副作用不断减少。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的ＦＥＶ，得到改善［３）。Ｇａｙｒ等〔１ｓ｝研究提示，ＣＯＰＤ患者用沙美特罗５０Ｗｇ，每日２次，并未增加心血管副作用的风险。另外，Ｒ受体激动剂与激素合用，对支气管作用进一步加强。Ｔｅｒｚａｎｏ等［１９］给１７０例ＣＯＰＤ患者（轻度３８例，中度６６例，重度６６例）吸人沙美特罗／氟地卡松５０／５００　ｗｇ定量吸人器吸人，每日２次，结果发现ＦＥＶ：改善（增加１２％和绝对值增加２００ｍｌ）者在３组分别占５５．３％　，４５．９％　，３０．９％，提示了沙美特罗／氟地卡松对轻、中、重度ＣＯＰＤ患者ＦＥＶ：均有明显改善，且轻、中度优于重度患者。４．３．２茶碱类茶碱类对支气管平滑肌有直接松驰作用，其不仅能抑制磷酸二酷酶（ＰＤＥ），而且能阻断腺昔受体、增加内源性儿茶酚胺的释放、干扰气道平滑肌的钙离子释放、增强隔肌收缩力、减轻隔肌疲劳、促进纤毛运动而加速戮膜纤毛的清除异物速度。近年的研究还发现其有免疫调节和抗炎症作用。但由于其安全范围较窄，某种程度上了其使用。新近发现，磷酸二醋酶４　（　ＰＤＦＡ）抑制剂是一种新的、很有希望的、具有强烈活性的药物，对ＣＯＰＤ多种关键性的炎症成分或过程有抑制作用［２０１，选择性磷酸二酷酶抑制剂Ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ，能够减少支气管戮膜的ＣＤ８十和ＣＤ６８十细胞和中性粒细胞，进一步表明其对ＣＯＰＤ的炎症抑制作用。４．３．３抗胆碱能药呼吸道胆碱能受体有Ｍ，ＭＡＩ　，Ｍ３三种，Ｍ：受体阻断剂可抑制副交感神经节的神经传递，从而引起气道松驰，但作用较弱；Ｍ：受体阻断剂可促进胆碱能神经节后纤维释放乙酞胆碱，促进气道舒张；Ｍ。受体存在于大、小气道平滑肌，气道乳膜下腺体与血管内皮细胞上，阻断后可使气道平滑肌舒张，气道管径增大、抑制粘液分泌与血管扩张等。异丙托澳钱（异丙托品）、氧托嗅钱（氧托品）均为非选择性受体阻断药，长效制剂唾托浪按（泰乌托品）对Ｍ，　．Ｍ３受体有选择性阻断作用。抗胆碱能药已经作为临床ＣＯＰＤ患者的常用选择之一，副作用小，长期使用可能改善患者健康状况［［３］０ＣＯＰＤ患者睡眠时，尤其是睡眠快速动眼期，由于通气下降和通气／血流比值失衡，出现血氧饱和度下降，ＭｃＮｉｃｈｏｌａ，等［［２１］研究发现，给予ＣＯＰＤ稳定的患者早晨或下午服用邃托嗅钱，发现长期（４周）服用，能够提高睡眠时、特别是快速动眼期的血氧饱和度，并不影响睡眠质量。４．４糖皮质激素糖皮质激素是作用最强的抗炎、平喘药，并有抗过敏作用，但在ＣＯＰＤ中的使用一直有较大争议，普遍认为，对急性发作或恶化的ＣＯＰＤ患者，短期使用是有益的。已有的资料表明，吸人糖皮质激素与降低ＣＯＰＤ患者病死率相关。最近，有研究进一步发现，吸人糖皮质激素，可以降低各种原因引起的、需要长期家庭氧疗的严重ＣＯＰＤ和慢性低氧者的病死率，提示吸人糖皮质激素对改善重度ＣＯＰＤ患者预后起着重要作用。有人认为，　　　　吸人糖皮质激素对轻度ＣＯＰＤ患者的作用不明显，临床试验则显示对轻度ＣＯＰＤ患者，激素并未减少ＦＥＶ；的下降；但也有研究提示，激素能够减少轻度ＣＯＰＤ的恶化，激素联用长效ｐ受体激动剂能够增加ＦＥＶ：的量［［２２］。４．５抗生素根据药物敏感试验选用抗生素是合理使用抗生素的主要原则，但对门／急诊诊疗却较难实现。因此，经验性选择抗生素对门／急诊医师来说，就显得极为重要。经验性抗生素使用方面，一项调查ｔ川发现，咳嗽增多、伴粘脓性痰，通常被认为是合并了呼吸道感染，８３％的医师考虑为流感嗜血杆菌，考虑为葡萄球菌者占７９％、铜绿假单抱菌占６５％、卡他莫拉菌占６１％，约５０％的医师选择阿莫西林／克拉维酸、２４％选择大环内醋类、巧％选择第二或第三代头抱菌素或其他，疗程一般都为１０　ｄ。另一类似研究［ｖ１发现，给予重度ＣＯＰＤ恶化者用激素和抗生素分别为９２．５％和７０．０％；首选抗生素是Ｒ内酞胺＋ｐ内酸胺酶抑制剂者３９％，氟哇诺酮者２３．７％，大环内醋类者１７．５％，ｐ内酞胺者１２．５％；９４．　１％的患者接受流感疫苗接种，９１．４％接受了肺炎球菌疫苗接种。Ｌｉ　　　　ｅｂｅｒｍａｎ［２４］研究铜绿假单抱菌感染稳定期的ＣＯＰＤ患者，痰中检出率为４％，　ＣＯＰＤ急性恶化者中检出率为８％－１３％，机械通气者检出率为１８％，　ＣＯＰＤ急性发作者痰中，检出前３位的细菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。认为根据流行病学，急性恶化者的ＦＥＶ，　＜　５０％预测值者，应选择每日１次的新氟哇诺酮类药，如左氧沙星、莫西沙星、加替沙星或杰美沙星共５一１０　ｄ；严重恶化的机械通气者应用阿米卡星，加用氟喳诺酮类，或单用头抱他定、碳氢酶希类、氧派嚓／他哇巴坦。当然给抗生素前最好送痰培养，以利更准确有效地治疗。Ｓ　　　　ｔｏｃｋｌｅｙ等［２５１研究显示，脓性痰的ＣＯＰＤ患者细菌培养阳性率８４％，白粘痰者阳性率仅３８％，而两组患者稳定后痰菌培养阳性率分别为３８％和４１％，脓痰者Ｃ一反应蛋白明显高于白痰者。所有白色粘痰的ＣＯＰＤ恶化患者，给予不含抗生素的治疗缓解后，患者痰液的特性并未改变，进一步表明，应查找病因，对症给药，未必症状加重就使用抗生素。４．６粘液溶解剂或祛痰剂主要有粘液分泌促进药和粘痰溶解药，效果尚难令人满意。前者如氯化钱、碘化钾等。后者有：使痰液中酸性粘蛋白纤维断裂药如嗅已新、氨澳素（沐舒坦）；使粘蛋白分子裂解药如乙酞半胧氨酸、美司坦等；酶溶解剂；表面活性剂如泰洛沙泊。４．７疫苗、抗氧化治疗及其他治疗总体上，这些方法仍有待进一步研究。每年预防性地给予流感病毒疫苗、肺炎球菌疫苗１一２次，对减少ＣＯＰＤ患者的急性发作、降低病死率可能有益。肿瘤坏死因子一。、白细胞介素一８１１、白细胞介素一１等细胞因子的拮抗剂和特殊信号转导抑制剂对其他炎症性疾病的应用已证实有效，但其对ＣＯＰＤ的治疗效果尚不确定｛２６１０４．８康复治疗是ＣＯＰＤ治疗过程中的重要一环。骨骼肌疲劳是ＣＯＰＤ患者的一个重要临床问题，原因复杂，可能由于其中间代谢过程和细胞周期调节过程的改变，已经证明炎症递质也与此相关［川。耐心、长期地教育、训练患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等是门／急诊处置ＣＯＰＤ患者的重要环节，长期坚持，对恢复呼吸肌功能、改善症状、提高患者的生活质量・６１颇有裨益。Ｐａ　　　　ｌｔｉｅｌ等〔２８１研究发现，呼气肌锻练能够提高呼吸肌力量和耐力，而且这种效果随锻练增多而增强，但这种锻练并未改善日常活动时的呼吸困难。ＶＧｕｅｌ等［２９］对中、重度ＣＯＰＤ患者随机分组，进行呼吸康复训练加肺部物理治疗和标准治疗对照研究发现，呼吸康复训练能够获得持续长达２年的症状和耐力等的改善。Ｓｔｒｉｊｂｏｓ等［３０１对ＣＯＰＤ患者进行了１２周医院为主的门诊肺康复计划（ＨＲＰ）和１２周的家庭照顾为主的康复计划（ＨＣＲＰ），结果，两组中、重度气流阻塞患者在康复训练后，呼吸困难程度、活动能力、肌力均显著改善，但家庭照顾为主的康复计划组较门诊照顾为主的康复计划组获得更长时间的持续改善，显示出门／急诊医师在指导家庭康复中的重要性。４．９通气支持无创机械通气的出现，为门／急诊、院前急救处理ＣＯＰＤ患者提供了极为方便、有效的方法，特别是适合家庭使用的便携式通气机，不仅疗效可靠，而且经济、实用。４．１０其他如营养支持、维持水电解质平衡，积极防治并发症或合并症，也是ＣＯＰＤ治疗不可缺少的环节，但出现这些比较明显异常的情况时，应考虑人院治疗。总之，　　　　ＣＯＰＤ的发病率、致残率、病死率高，治疗费用高是其主要特点，虽然治疗方法多样，但尚难取得满意的疗效，一些辅助性的治疗尚待进一步研究证实。参考文献：川Ｐａｍｅｌａ　Ａ，　Ｍｅｙｅｒ　ＤＭ，Ｍａｎｎｉｎｏ　ＳＣ，ｅｔ　ａｌ．　Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ａｄｕｌｔｓｄｙｉ　　　　　　ｎｇ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ［Ｊ］．ＣＨＥＳＴ，　２００２，１２２（６）　：２　００３一００８．［２］　　　Ｌｏｍａｓ　ＤＡ．　Ｃｈｏｒｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｙｒｄ　ｉｓｅａｓｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ仁Ｊ］・Ｔｈｏｒ　　　　　　ａｘ，２００２，５７（８）　：７３５［３〕中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南【Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，　　　　　　２００２，２５　（８）　：４５３－４６０．　　　　　　　　［４］　　　Ｆｕｋｕｃｈｉ　Ｙ，　Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ　Ｍ，　Ｉｃｈｉｎｏｓｅ　Ｍ，　ｅｔ　ａｌ．　ＣＯＰＤ　ｉｎ　Ｊａｐａｎ：　ｔｈｅ　ｎｉｐ－ｐｏ　　　　　　ｎ　ＣＯＰＤ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｓｔｕｄｙ　［　Ｊ　］．Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ，　，　２００４，　９　（　４　）　：４５　８－４６５．　　　　　　　　［５］　　　Ｚａｈｅｒ　Ｃ，　ＨａｌｂｅｔｒＲ，　　Ｄｕｂｏｉｓ　Ｒ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｓｍｏｋｉｎｇ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｄｉｓｅａｓｅｓ：　ｔｈｅｉ　　　　　　ｍｐｏｔｒａｎｃｅ　ｏｆ　ＣＯＰＤ［Ｊ　］．　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｔｕｂｅｒｓ　Ｌｕｎｇ　Ｄｉｓ，　２００４，８（１２）：１　　　　　　　　　４２３－１　４２８．［６］　　　Ｃｈａｍｂｅｌｌａｎ　Ａ，Ｃｈａｌｌｌｅｕｘ　Ｅ，Ｓｉｍｉｌｏｗｓｋｉ　Ｔ，ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆｔ　　　　　　ｈｅ　ｈｅｍａｔｏｃｒｉｔ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ＣＯＰＤ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｏｘ－　　　　　　ｙｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００５　，１２８　（３）　：１　２０１－１　２０８．ｆ７］　　Ｖｅｓｔｂｏ　Ｊ，Ｈａｎｓｅｎ　ＥＦ．Ａｉｒｗａｙ　ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ　ａｎｄ　ＣＯＰＤ　ｍｏｒ－ｔ　　　　　　ａｌｉｔｙ　［　Ｊ　］．Ｔｈｏｒａｘ，２００１，５６（　Ｓｕｐｐ１２）　：１１－１４．［８］　　Ｊｕｄｉｔｈ　Ｅ，Ｇａｂｏｒ　ＤＫ，Ｓｔｅｐｈａｎ　ＪＳ．　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎ－ｓ　　　　　　ｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｇｕｉｄｅ（５ｔｈ　ｅｄｉｔｉｏｎ）［Ｍ］．ＵＳＡ：ＭｃＧｒａｗ－Ｈｉｌｌ　Ｃｏｍｐａｎｉｅｓ．Ｉｎｃ．　　　　　　　　　２０００．４８５－４９０［９］Ｓｉｖｏｒｉ　ＭＬ，　Ｒａｉｍｏｎｄｉ　ＧＡ．　Ｓｕｒｖｅｙ　ｏｆ　ｃｈｅｓｔ　ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ　ｒｅｇａｒｄｉｎｇＣＯＰＤ　　　　　　　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［　Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎａ（１３　Ａｉｒｅｓ）　，２００４，６４（２）　　　　　　　　　：１１３－１１９．〔１０］　ＭａｃＮｅｅ　Ｗ，　Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ　ＰＭＡ．　Ｃｈｏｒｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｙｒ　ｄｉｓｅａｓｅ７：Ｍａ　　　　　　ｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ＣＯＰＤ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，２００３，５８（３）　：２６１－２６５．［１１〕Ｋｅｒｓｔｊｅｎｓ　ＨＡ，Ｒｉｊｃｋｅｎ　Ｂ，Ｓｃｈｏｕｔｅｎ　ＪＰ，ｅｔ　ａｌ．　Ｄｅｃｌｉｎｅ　ｏｆ　ＦＥＶＩ　ｂｙ　ａｇｅａ　　　　　　ｎｄ　ｓｍｏｋｉｎｇ　ｓｔａｔｕｓ：　ｆａｃｔｓ，　ｆｉｇｕｒｅｓ，　ａｎｄ　ｆａｌｌａｃｉｅｓ　［　Ｊ　］　．　Ｔｈｏｒａｘ，１９９７　，　５２　　　　　　（９）　：８２０－８２７．［１２］　Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ　ＮＲ，　Ｃｏｎｎｅｔｔ　ＪＥ，Ｋｉｌｅｙ　ＪＰ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｍｏｋｉｎｇ　ｉｎｔｅｒ－・６２・ｖ　　　　　　ｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎ　ｉｎｈａｌｅｄ　ａｎｔｉｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ　ｂｒｏｎｃｈｏｄｉｌａｔｏｒ　ｏｎｔ　　　　ｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｄｅｃｌｉｎｅ　ｏｆ　ＦＥＶＩ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，　１９９４，　２７２（１９）：１　　　　　　　４９７－１　５０５．　　　　［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，２００４，２３（６）　：８２５－８３１［２２］　Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｊ，Ｌａｒ　Ｊ，　Ｅｕｇｅｎｅ　Ｒ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　Ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｉｎ　Ａｓｔｈｍａａ　　　　　　ｎｄ　ＣＯＰＤ－Ｃｏｔｒｉｃｏｓｔｅｏｒｉｄｓ［Ｊ］．ＣＨＥＳＴ，　２００４，１２６（２　Ｓｕｐｐｌ　１）：１３８－１４９．　　　　　　［１３］　Ｇｏｄｔｆｒｅｄｓｅｎ　ＮＳ，　Ｖｅｓｔｂｏ　Ｊ，　Ｏｓｌｅｒ　Ｍ．　Ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｆｏｒＣＯＰＤ　　　　　　　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｍｏｋｉｎｇ　ｃｅｓｓａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｒｄｕｃｔｉｏｎ．　ａ　ｄａｎｉｓｈ　ｐｏｐｕｌａ－　　　　ｔｉｏｎ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，　２００２，５７（１１）：９６７－９７２．［１４　］　Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＪＥ，　Ｊｏｅｒｎｂｙ　ＤＥ，　Ｓｃｏｔｔ　ＷＪ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｏｂａｃｃｏ　ｕｓｅ　ａｎｄ　　　　　　ｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ：ａｎ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｏ－ｂａ　　　　　　ｃｃｏ　ｃｅｓｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００２，１２１（１１）：９３２－９４１．［１５］　Ｅｍｉｑｕｅ　ＣＪ，　Ｖａｌｅｎｔｉｎａ　ＤＢ，Ｌａｕｒａ　Ａ．　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｌ　ｏｘｙｇｅｎｄｕｒ　　　　　　ｉｎｇ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ＣＯＰＤ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｅｖｅｅ　ｒｅｒｓｔ－［２３］　Ｒｕｉｚ　Ｍａｎｚａｎｏ　Ｊ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ－Ｍａｔｒｉｎｅｚ　Ｐ，Ｍｏｒｅｒａ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄａｎｔ　　　　　　ｉｂｉｏｔｉｃ　ｕｓｅ　ｉｎ　ＣＯＰＤ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｙ　ｒｃａｒｅ［　Ｊ　］．Ａｒｃｈ　Ｂｒｏｎｃｏｎｅｕｍｏｌ，２０００，　　　　　　３６（６）　：３２６－３３３．［２４］　Ｌｉｅｂｅｒｍａｎ　Ｄ．　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ：　ｅｐｉｄｅ－ｍｉ　　　　ｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｍ　ＪＲｅ　ｓｐｉｒ　Ｍｅｄ　，　２００３　，　２　（６）　：４５９－４６８．　　　　　　　　［２５１　Ｓｔｏｃｋｌｅｙ　ＲＡ，　ＯＢｒｉｅｎ　Ｃ　，　Ｐｙｅ　Ａ　，　ｅｔ　ａｌ．　Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｏｆ　ｓｐｕｔｕｍ　ｃｏｌｏｒ　ｔｏ　　　　　　ｎａｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ＣＯＰＤ［Ｊ］．Ｃｈｅｓ　　　　　　ｔ，　２０００，１１７（６）　：１　６３８－１　６４５．Ｄｅ　Ｂｏｅｒ　ＷＩ．　Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ｆｏｒ　ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ＣＯＰＤ　　　　ｉｎｇ　ｈｙｐｏｘｅｍｉａ［Ｊ］．ＣＨＥＳＴ，２００１，１２０（２）　：４３７－４４３Ｌ１６］　Ｃａｒｐａｇｎａｎｏ　ＧＥ，　Ｋｈａｒｉｔｏｎｏｖ　ＳＡ，　Ｆｏｓｃｈｉｎｏ－Ｂａｒｂａａ　ｒＭＰ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｓｕｐ－ｐｌ　　　　　　ｅｍｅｎｔａｙｏｒ　ｘｙｇｅｎ　ｉｎ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｓｕｂｊｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｔｈｏｓｅ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ　ｉｎｃｒｅａ－，．．Ｊ厂．．Ｌ６２ｓ　　　　ｅｓ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｅｒｓｓ　ａｎｄ　ａｉｒｗａｙ　ｉｎｌｆａｍｍａｔｉｏｎ　［　Ｊ　］．Ｔｈｏｒａｘ，　２００４，５９ｌｅｓｌ曰ｒ．．Ｌ［Ｊ］．Ｄｒｕｇ　Ｄｉｓｃｏｖ　Ｔｏｄａｙ，　２００５　，１０　（２　）　：９３－１０６．７２　　　　　　（１２）　：１　０１６－１　０１９．［１７］　Ｌｅｗｉｓ　ＣＡ，　Ｅａｔｏｎ　ＴＥ，　Ｙｏｕｎｇ　Ｐ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｓｈｏｒｔ－ｂｕｒｓｔ　ｏｘｙｇｅｎ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙｂｅ　　　　　　ｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｉｓ　ｉｎｅｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｎｏｎｈｙｐｏｘｉｃ　ＣＯＰＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓＷｏｕｔｅｒｓ　ＥＦＭ．　Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｙ　ｒｄｉｓｅａｓｅ．　５：Ｓｙｓｔｅｍｉｃｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ＣＯＰＤ　［　Ｊ　］．Ｔｈｏｒａｘ，　２００２　，５７　（１２）　：１　０６７－１　０７０．　　　　　　［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，２００３，２２（４）　：５８４－５８８．［　１８　］　ＧａｙＴｒ　Ｆ，　Ｃｈｒｉｓｔｉａｎ　ＦＢ，　Ｔｒａｃｙ　Ｆ．　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｓａｌｍｅｔｅｏｒｌ　　　　　　ｉｎ　ＣＯＰＤ（Ｊ］．ＣＨＥＳＴ，　２００３，１２３　（６）　：１　８１７－１　８２４．［１９］　Ｔｅｎａｎｏ　Ｃ，Ｐｅｔｒｏｉａｎｎｉ　Ａ，　Ｒｉｃｃｉ　Ａ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎＣＯＰＤ：　　　　　　　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｅｒｓｐｏｎｓｅ　ｏｆ　ＣＯＰＤ　ｓｔａｇｅｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　ｆｕｎｃ－［　２８　］　Ｐａｌｔｉｅｌ　Ｗ，　Ｒａｓｍｉ　Ｍ，　Ｍａｒｉｎｅｌｌａ　Ｂ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｅｘｐｉｒａｔｏｙ　ｒｍｕｓｃｌｅｔ　　　　　　ｒａｉｎｉｎｇ　ｉｎ　ＣＯＰＤ［Ｊ］．ＣＨＥＳＴ，２００３，１２４（２）　：４６８４７３．［２９］　ＶＣｕｅｌｌ　Ｒ，Ｃａｓａｎ　Ｐ，Ｂｅｌｄａ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．　Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅ－ｈａｂｉ　　　　　　ｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣＯＰＤ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ［　Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，　２０００，１１７（４）：９７６一８３．　　　　　　［３０］　Ｓｔｒｉｊｂｏｓ　ＪＨ，　Ｐｏｓｔｍａ　ＤＳ，　Ｖａｎ　Ａｌｔｅｎａ　Ｒ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎａｎ　　　　　　　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｈｏｓｐｉｔａｌ－ｂａｓｅｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍ　ａｎｄ　ａｔ　　　　　　ｉｏｎａｌ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ［　Ｊ　］．Ｅｕｒ　Ｒｅｖ　Ｍｅｄ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｓｃｉ　，　２００５　，　９　（４　）：２０９－　　　　　　　　２１５．［２０］　ＪｅｆｅｙＰ．　ｒ　Ｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ　４－ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ：　ｎｏｖｅｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒｔ　　　　　　ｈｅ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣＯＰＤ［　Ｊ］．Ｐｕｌｍ　ＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２００５，１８（１）：９－１７．　　　　　　　　　　　　　　ｈｏｍｅ－ｃａｒｅ　ｐｕｌｍｏｎａｙｒｒ　ｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ．Ａ　　　　　　　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｏｆ　１８　ｍｏｎｔｈｓ［　Ｊ　］．Ｃｈｅｓｔ，１９９６，１０９（２）：３６６－３７２．［收稿：　　　　　　　　　　　　　２００５－１２－０３１（本文编辑张印朋）　　　　　　　　　　　　　　［２１〕ＭｃＮｉｃｈｏｌａｓ　ＷＴ，　Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ　ＰＭ，　Ｌｅｅ　Ａ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｌｏｎｇ－ａｃｔｉｎｇ　ｉｎｈａｌｅｄ　ａｎ－ｔ　　　　　　ｉｃｈｏｌｉｎｅ面ｃ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｓｌｅｅｐｉｎｇ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＣＯＰＤ作者・编者・读者　　　　　　　　　　　　　《中国综合临床》杂志征订启事《中国综合临床》杂志系中华人民共和国卫生部主管、中华医学会主办的国家临床医学类核心期刊，　　　　国内外公开发行。办刊宗旨：面向临床，突出综合，突出实用；重点报道内、外、妇、儿等学科学术进展，帮助临床医师解决在临床工作中遇到的实际问题。辟有综述与讲座、论著、短篇论著、病例讨论、误诊误治、病例报告等栏目，重点刊登内、外、妇、儿学科文章。本刊被国家新闻出版总署评为中国期刊方阵“双效期刊”；入选“国家临床医学类核心期刊”、“中国科技论文统计源期刊”、“华北地区十佳期刊”、卫生部首届医药卫生优秀期刊三等奖。标准刊号：ＩＳＳＮ　１００８－６３１５　，　ＣＮ　１２－１３６１／Ｒ。彩色封面，大１６开，％页。月刊，每月１日出版。每期仃价６元，全年７２元。全国各地邮局均可订阅。邮发代号：１８－５５。亦可直接向《中国综合临床》杂志社发行部订阅，免邮寄费。联系地址：　　　　河北省唐山市建设南路５７号《中国综合临床》杂志社。１１１卜编０６３０００总机：　　　　（０３１５）３７２５９８８社长室：（０３１５）３７２５７１０　　　　　Ｅ－ｍａｉｌ：　ｚｇｚｈｌｃ＠　ｈｅｉｎｆｏ．　ｎｅｔ　　ｈｔｔｐ：　／／ｚｈｌｃ．　ｃｈｉｎａｊｏｕｎｒａｌ．　ｎｅｔ．　ｅｎ犷、尹“尹“护护护护尹护‘护‘护沪一‘尹似、抑姐铭．　　　　　　　　欢迎仃阅！气每、尹沪尹尹尹护尹尹尹砂尹尹砂护护沪尹沪沪尹沪尹价护吧八途