申请人：_________________性别______出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位___________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_____ ______
姓名_______________电话_________________
被申请人：_________________
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_____________
此致
(行政复议机关)
申请人：______________
年_____月__________日