申请人：_________________，男，_______________________年_________________月_________________出生，汉族，_________________公司职工，住_________________，电话：_____ ________________
被申请人：_________________有限责任公司
地址：_________________
法定代表人：_____ _________________职务：_________________
电话：_____ ________________邮编：________________
申请事项和理由：
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_______________________年_________________月______________________日 已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_______________________年_________________月______________________日 发生了法律效力。该判决书规定，被告_________________有限公司在本判决书生效后______________________日 内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_______________________年_________________月______________________日 以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
人民
申请人：_________________
年_________________月______________________日