申请人：_________________， 地址：_____________________，电话：_____ _____________。
法定代表人：_____ _________________，职务：_____________。
委托代理人：_____ ______ _________________， 地址：_____________________，电话：_____ _____________。
被申请人：_________________， 地址：_____________________，电话：_____ _____________。
法定代表人：_____ _________________，职务：_____________。
案由：因对________________(单位）_________年_____月_______________日 _____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_____________
此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____ _____________(签章)
___年_____月_______________日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。