___镇__________村(居)委：_________________
我叫_______________，性别___________(男、女)，_____________年_____月____________________日 出生，___________族，身份证号码________________;妻子_______________，女，_____________年_____月____________________日 出生，___________族，身份证号码________________，本家庭户籍为__________市(县）_________镇(乡)，现常住__________市__________镇(乡）____村(居）____组。现因______________(导致生活困难原因)。目前家庭月(年)收入仅__________元，致使家庭异常困难，月(年)收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。为此，需申请(城市)农村最低生活保障待遇，以解决目前基本生活遇到的困，望批准!!
特此申请
申请人：______________(按手印)
申请__________日 期：______________年_____月_______________日