反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。
被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，_______________人。
第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。
反诉请求
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事实与理由
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此致
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申请人：______________
______________年______________月______________日