申请人_____________，年龄_____________，民族_____________，住址_____________，工作单位_____________
申请事项：申请_____________部门对_____________地土地纠纷进行调解。
申请事由：申请人_____________因_____________土地承包使用权纠纷一事，特申请_____________部门进行调解。
此致
_____________部门
申请人：_____________
_____________年_____________月_____________日