[聚焦医改]
卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期
基于共生理论的纵向型医联体利益协调机制研究宋晓庆1，熊季霞1
探讨如何构建合理的利益协调机制来解决要]基于共生理论，分析纵向型医联体各主体之间的利益冲突，
选择适宜的共生模式和构建有效的共生医联体的共生问题。从共生理论的三要素出发，通过选取合理的共生单元、
[摘
环境，建立纵向型医联体的利益协调机制。
利益协调机制[关键词]纵向型医联体；共生理论；
中图分类号：R19
文献标识码：A
文章编号：1004-7778（2019）01-0013-04
ResearchontheCoordinationMechanismofVerticalMedicalAssociationInterestsBasedonSymbiosisTheoryAbstract：Basedonthesymbiosistheory，thispaperanalyzedtheconflictsofinterestamongthemainbodiesoftheverticalmedicalas原SONGXiao-qing，XIONGJi-xiaciation.Startingfromthethreeelementsofsymbiosistheory，theinterestcoordinationmechanismofverticalmedicalassociationsisestab原lishedbyselectingreasonablesymbiosisunits，selectingappropriatesymbioticmodesandconstructinganeffectivesymbioticenvironment.Keywords：verticalmedicalassociation；symbiosistheory；interestscoordinationmechanismChinaFirst-author'saddress：SchoolofHealthEconomicsManagement，NanjingUniversityofChineseMedicine，NanjingJiangsu210023，xjx1128@163.comCorrespondingauthor：XIONGJi-xia，E-mail：sociation，anddiscussedhowtoconstructareasonableinterestcoordinationmechanismtosolvethesymbiosisproblemofthemedicalasso原优化医疗资源配置，近年来，为落实分级诊疗制度，
整合医疗卫生服务体系成为一种新趋势。从上世纪80“医联体”萌芽，年代开始我国就产生2009年新医改以
发展至今，来，全国各地开始大范围地探索建设医联体。按产业链的整我国医联体的组织形式呈现多样化特征，
合方式，可划分为纵向型、横向型以及混合型医联体[1]。其中，纵向型医联体是最主要的组织形式，由不同层级医疗机构纵向整合而形成，是关系紧密的医联体。与其他类型的医联体相比，纵向型医联体的利益协调机制相对复杂，对优化医疗资源结构、落实分级诊疗的意义也更大。本文的医联体均指纵向型医联体。
目前，我国医联体的建设以行政力量推动为主，在医疗技术上进行帮扶与合作，而财务、人力和医保等方联系不紧密，未能形成真正面，各成员单位运行[2]，整体运“联动”的共同体，导致医联体内部分工不明确，
江苏南京2100231.南京中医药大学卫生经济管理学院，
（71203101）“333基金项目：国家自然科学基金资助项目；江苏省
高层次人才培养工程”资助（2016-25）；江苏省社会科学基金课题“共生理论视角下江苏医联体可持续发展研究”（18GLD011）。通讯作者：熊季霞,E-mail:xjx1128@163.com
为改变现状，构行效率较低，以及分级诊疗效果不明显。
核心问建稳固的医联关系，促进医联体的可持续发展，题是处理好不同主体之间的利益协调与均衡关系。因探索构此，本文基于共生理论，构建医联体的共生系统，建适宜医联体发展的利益协调机制。
由德国真菌学家德贝里于“共生”一词源于生物学，
共生在人类社会中是1879年最先提出。共生理论认为，
1共生理论
普遍存在的，其本质是协同与合作。共生并不是一味地排除竞争，而是力求通过合作性竞争实现共生单元的合作，调整共生单元之间的关系，推动其不断优化升级[3]，
从而实现社会的可持续发展。20世纪中叶以来，共生理论在医学、农业、经济等领域得到广泛运用。在医药卫生领域，运用共生理论不多，李从容等（2018）基于共生理论探讨如何构建老年病科医疗服务与养老服务之间的
（2017）共生关系[4]，宋涛等从共生理论的视角为省级疾控机构一体化发展提供思路和理论支持[5]。
医联体是不同医疗机构组建而成的利益和责任共
即共同体，可视为一个共生系统。医联体的利益相关者，
2医联体共生单元的共生冲突分析
基于共生理论的纵向型医联体利益协调机制研究\\宋晓庆等
卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期
生单元，包括核心医院与成员医院、
患者、和医保支付方。共生环境则由国家推行的各项方针构成。医联体的运行离不开各利益相关者之间的协作，同时，
各利益相关者也会基于自身的利益需求，
对医联体建设提出相应的利益要求，且这些利益要求存在显著的差异性。这种差异性导致医联体内部共生单元的共生冲突[6]，可能会阻碍医联体内在发展，使联合服务优势作用的发挥陷入瓶颈我国大核心和部分医僵院局[7]2.1医院与成。
是员差医额拨院之间款的的事冲业突
单位，自负盈
亏，催生了医院之间的竞争。医联体核心医院一般是规模较大、实力较为雄厚的医疗机构，组建医联体后，核心医院对成员医院开展帮扶，带动成员医院医疗水平的提高。在帮扶过程中，核心医院为了扩大影响和增加收入，可能会“虹吸”成员医院的病源和专业人才，
造成部分成员医院运行困难的局面。同时，
核心医院和成员医院都会基于自身利益最大化，不愿将病人进行转诊治疗，
违背了组建医联体的目的和初衷。
在医联体中，核心医院一般是牵头者，
成员医院是协同者。核心医院由于实力雄厚，在组建医联体过程中，会迫使成员医院放弃原有的价值观和行为方式，
造成成员医院的不满[8]，
产生文化冲突。同时，由于医院文化的差异，成员医院短时间内难以适应核心医院的文化，不利于任务的执行。因此，在合作过程中，处于协同地位的成员医院，尤其是基层医疗机构容易在合作中丧失自主权，被2.2迫接患者是患受者不平等的利益分配。
医与医疗联体的机最构终之间受益的者，但是冲突
对医联体的建
设，或多或少还存在一些心理的抵触。首先由于信息不对称，患者掌握的医疗信息较少，为了自身的生命健康，更倾向于选择高级别的核心医院。
作为成员机构的基层医疗机构，
新医改以来，各项软硬件设施建设都得到明显改善，
但在整个医疗服务市场中的地位仍未得到提高。如全科医生数量不足、基本药物和医疗设备短缺等，导致基层医疗机构在患者中形
成“低端”的印象[9]，患者对基层医疗机构不认同、不信任。同时，不少患者认为社区首诊很麻烦，了就医选择权，2.3担心是政会府延误组建与医疗治疗。
医联机体构的之间发起的者，
矛盾
但在组建过程中往往会面临多方面的阻碍。首先，
由于行政区划的原因，医联体内各成员单位分别隶属于不同级别的卫生行政部门，享受的财政补助也是不同的，加上任务分工及重点不同，盈亏不均的现象必然存在[10]，影响医联体的持久运转。其次，各级为了完成上级下达的医联体建
设指标，一般采用行政命令将区域内医疗机构进行联合，忽视了医疗机构自身的意愿及各级行政管理关系的阻碍，不能真正达到分级诊疗的效果和整合医疗资源的
目的，2.4反而医保支付方容易造成医、患疗者机构和医疗和之机构之间间的的冲矛盾
突。
在大多数医联体内，由于各医院的行政级别与性质不同，实行的医保也不尽相同，患者在转诊后可能会面临二次支付起付线和跨机构报销困难的问题。同时各医院有相应的医保额度，在实际发生的费用接近甚至超过医保总额指标时，医院容易推诿病人，造成患者“看病难”[11]。各级医疗机构对同一病种报销比例的差距导致了矛盾的产生。在某种程度上，这种报销比例的差异对医联3本基于体内文从共部共生的生理论分工理论构协作的建医造成三要联素体了———利阻碍益共协调。
生单机制元、
共生模式和共生环境，分别探讨建立医联体共生系统的利益协调机制，以期更好地解决利益相关者之间的共生冲突问题。
3.1共生选取单元合是理的共生共系生统单的元
基础，在医联体共生系统
中，涉及的共生单元种类较多，在进行选择时需考虑多方面的3.1.1因素趋同的注。
管重理管理模模式能式够和有医效院巩文化固，
医发挥联体集内各约优医势疗机
构之间的连接[12]，趋同的医院文化和价值观念则是医疗
机构开展合作的基础，能够减少利益冲突，使共生单元朝着共同的目标和方向努力，
维持长期稳定的合作。因此在选择共生单元时，尽量选择管理模式和价值理念趋同的医疗机构，比如在医联体内实行统一的财务管理模式，不仅可以降低联合体的成本支出，提高整体的经济效益，3.1.2还能通过财务纽带使共选择同注一行政重行政区域区划的医院，
减少行生单、
患者、政元阻碍联系更加紧密。
卫生行政部门等作为共生单元，可以减少医联体运行过程中由于行政区域和隶属关系导致的整体运行不畅等问题。目前，
不少医疗机构通过跨区域的形式加入医联体，
在一定程度上拓宽了医疗机构之间合作的深度与宽度，
扩大了医联体的品牌影响力，但在某种程度上，由于隶属关系的差异，医疗机构的人才、设备等资源要实现真正的跨区域跨部
门联合则较为困难。此外，行政阻碍的存在，使医联体内各成员3.2单位共生选择适宜的分工模式是指的协作共共生生也难以单模元式
有序进行。
相互作用的方式，反映了医联体各3.2.1利益相选择互利共关主体之生间的的模物式质，、
促进各共信息和能量生关单系。元共同
发展
从共生单元之间的利益协调角度，共生模式有三种，分别是寄生、偏利共生和互利共生。对医联体的建设，更偏向于选择互利共生的模式。
在这一模式下，医联体容易产生新的信息和能量，各共生单元相互协作，使既得利益在成员之间进行合理分配
[13]。各共生单元需
要承认相互之间利益互惠共存的关系，建立起信任机制，不同层级医院开展帮扶与合作，开通双向转诊“绿色通道”，逐步消除纵向合作的壁垒，促进各共生单元共同发展、3.2.2共同获利。
在比较遵循比较优优势的原则势的上构准则建医，实联现优劣体，可以势充互分补
发挥各成员单位的长处，扬长避短，合理整合医疗资源。核心医院将其人力、技术、设备等优势资源下沉到医疗资源匮乏的基层，扩大基层医疗资源的储备，
提升基层医疗服务能力。基层医疗机构则可发挥其就医便捷、密切联系群众的优势，将各种疑难杂症反馈到上级医疗机构，
带动上级医疗机构的科研能力，
形成错位发展、优势互补的医疗服务格局。同时，利用信息平台可以实现医疗信
息系统3.2.3的互联互通医联体推进法人治，加深内部建立法理人结构医院治理，
之完善间的结构共交，
生流与合作。
设模立式董事、监事等机构，完善医联体的组织和管理机构，
监管各医疗机构履行义务，落实责任制和问责制，可以规避个别医疗机构产生机会主义和违背互利共生原则的行为。通过法人治理结构，对医联体的规划决策、监管和经营，都有相应的部门进行管理，减少医联体各部门运行紊乱的可能性，3.3从而构实建现有效一体的化共管生理[14]环境
。
共生环境是指除共生单元外的一切外部条件的总和。为了构建合理的分级诊疗秩序，
相关对医联体建设给予了大力的支持，营造了积极的共生环境；
但同时，当前医联体相关制度和还不完善，需要进一步突破。
3.3.1应尽快完善出台医疗具备机合理性构合作和机制操，作制性定相关的医联制体管度标准理法
规，明确各成员单位在医联体中的地位和责任，避免因责任不明确而导致的运行失调，
促进各成员单位的良性竞争与合作。例如制定合理的上下转诊率，
落实绩效考核，对完成指标任务的医联体予以奖励，
巩固共同利益基础[15]。探索适合医联体的医保付费模式，
使医联体内各成员单位根据其实际服务情况进行统筹规划和合理
分配医保比例，提高常见病在基层的报销比例，发挥医保对医3.3.2疗服务合理供利需用双激励方的手段引导，
健作全用[16]财。
政补偿基于共生理论的纵向型医联体利益协调机制研究\\宋晓庆等
卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期
各共生单元之间的共生冲突，
尤其是不同层级医疗机构之间的冲突，终究还是利益协调的问题，需要利用各种激励手段来解决。例如利用绩效考核、
职称评定等手段鼓励专家下基层，专家下基层期间，其原有职位、薪酬等保留不变，取得的工作业绩作为其晋职、评聘等的重要依据。同时对各级医疗机构在帮扶过程中产生的经济损失，财政部门要制定合理的补偿制度进行明确补偿，协调利益失衡问题。也可通过购买服务，对医院的信3.3.3息平台建设和科研中心建设等项目进行补助。
全科医生加强培全科养医生制度对培养增，强满足基层患医者疗多服务样化服务能力需和求
缓
解上级医疗机构就医压力，起到一定的作用，进而协调医疗机构与患者之间的共生冲突。截至2017年底，我国每万人口中全科医生数量1.82人，与“2020年基层实现城乡每万人口2耀3名合格全科医生”的目标还有差距，
暴露出现阶段我国全科医生数量不足的问题。对此，可通过设立全科医生培养专项经费，
加强培训基地的教学设备和师资力量，提升全科医生的职业待遇和工作
前景，激励全科医生积极参与。此外，健全全科医生高校培养体系，选择更多的高校开展全科医学教育，满足全科医生长4总结
远的发展需求[17]。
医联体是当今医疗卫生领域关注的热点，
利益协调机制则是关系医联体建设成败的关键。
共生理论为协调医联体各主体之间的利益关系提供了新的视角，
通过对医联体共生系统各利益相关者之间冲突的分析，探索构建医联体利益协调机制的路径，
以期促进我国医联体健康可持续发展。
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.基于竞争的合作:美国责任制医疗组织发展中的[聚焦医改]
卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期
医疗人才合作平台对医师多点执业的影响及对策研究张
[摘
培1
试图打通技术操作路径，实现医疗人才供需匹要]设计了基于岗位自适应匹配理论的医疗人才合作平台，
文章对平台建设提出展望和可行性建议。配，有效解决医师多点执业面临的现实问题。最后，
信息平台；人才共享[关键词]医师多点执业；医疗人才；
中图分类号：R19
文献标识码：A
文章编号：1004-7778（2019）01-0016-03
TheInfluenceofMedicalTalentCooperationPlatformonDoctors'Multi-sitePracticeandCountermeasures
Abstract：Amedicaltalentcooperationplatformbasedonpostadaptivematchingtheoryisdesignedtotrytoopenupthetechnicalop原
ZHANGPei
multi-sitepractice.Finally，thearticleputforwardtheprospectsandfeasibilitysuggestionsfortheplatformconstruction.
Keywords：doctormulti-sitelicense；medicaltalents；informationplatform；talentsharing
Author'saddress：TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，ZhangjiakouHebei075000，China
erationpath，realizethematchingofmedicaltalentsupplyanddemand，andeffectivelysolvethepracticalproblemsfacedbydoctorsin
医改以来，医疗行业试图通过多点执业来探索但各地反解决医疗人才资源短缺和配置不合理的难题，医师多点执馈的推行效果并不像预计的那样良好。
目前主要因素之业推行遭遇困境的原因是复杂的，
一是缺少一个专业、规范、高效的医疗人才合作信息平共享模式为台。随着移动互联网包括社交网络的发展，
建解决资源短缺和结构性失衡等诸多问题提供了思路。
河北张家口0750001.河北北方学院附属第一医院，“精准扶贫视基金项目：2018年度河北省社会科学发展研究课题
角下县级医院医疗人才培养的研究———以张家口医联体为例”（201804120408）。
立医疗人才合作平台可以使各级各类医疗机构之间实
医师在现医疗人才共享，医疗机构在平台上发布任务，从平台上领取任务，使闲置的医疗人才得到供需匹配，而推动医师多点执业的落实。
1医疗人才合作平台
医疗人才合作平台是一种基于岗位自适应匹配系
统的互联网+共享的新模式，也是一个动态检索与匹配分别解释了的信息技术平台。图1为系统设计流程图，
医师多点执业需求方和供给方之间的自适应匹配原理及其运行原理。
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