部分供肝儿童肝移植后行再次肝移植的手术体会论文

生堡矍宣整撞盘查垫！ｉ生！旦筮！！鲞筮！塑￡ｂ也』Ｑ！墨！翌！！！翌！巳堕坐！』！坚！！！ｚ！！！！！ｙＱ！：ｉ！！趟！：！部分供肝儿童肝移植后行再次肝移植的手术体会曲伟朱志军魏林孙丽莹曾志贵刘颖张梁何恩辉自２０１３－－２０１４年共完成【摘要】目的总结儿童再次肝移植的外科手术过程及体会。方法儿童再次肝移植４例。受者首次肝移植均接受部分供肝，其中劈离式肝移植２例，亲属活体肝移植２例。再次肝移植均为儿童死亡后器官捐献的全肝移植。结果４例患儿再次肝移植术后未出现急性血栓形成、胆漏等严重外科并发症。结论儿童再次肝移植手术，应注意原移植物肝门部结构解剖移位的规律和门静脉血管解剖技巧的应用，从而降低手术解剖辨认的难度，并降低由此导致的出血和副损伤的风险，增加儿童再次肝移植手术的安全性。【关键词】肝移植；儿童；解剖基金项目：北京市医院管理局“登峰”人才培养计划（ＤＦ２０１５０１０１）Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅ－ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｒｉｍａｒｙｐａｒｔｉａｌｌｉｖｅｒｇｒａｆｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ＠１０００５０，ＣｈｉｎａＷ矗，ＺｈｕＺｈｉｊｕｎ，Ｗ菇Ｌｉｎ，ＳｕｎＬｉｙｉｎｇ，ＺｅｎｇＺｈｉｇｕｉ，ＬｉｕＹｉｎｇ，ＺｈａｎｇＬｉａｎｇ，ＨＰＥｎｈｕｉ．ＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙｏｆＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＢｅｉｊｉｎｇＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｚ矗ＵＺｈｉｊｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｗｚｈｉｊｕｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ＣＴｌＴｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅ－ｌｉｖｅｒ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，Ｗｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ４ｃａｓｅｓ０ｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅ－－ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙｐｒｏｃｅｓｓａｎｄａｎａｔｏｍｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｒｏｍ２０１３ｔｏ２０１４．Ｔｈｅｍａｉｎｄｏｎｏｒｔｙｐｅｗａｓｐａｒｔｉａｌｌｉｖｅｒｇｒａｆｔｏｎｔｈｅｆｉｒｓｔ１ｉｖｅｒｔｒａｎｓｐａｎｔａｔｉｏｎ．ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｔｈｅｌｅｆｔｌａｔｅｒａｌ１０ｂｅ。Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｐｅｄｉａｔｒｉｃｄｏｎａｔｉｏｎａｆｔｅｒｃｉｔｉｚｅｎｄｅａｔｈｄｏｎｏｒｓｆｏｒｔｈｅｒｅ－ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔＡｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｓｕｃｈａｓｂｉｌｉａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＷｅｄｉｓｃｕｓｓｅｄ，ｆｏｒｔｈｅｐｅｄｉａｔｒｉｃｒｅ－ｌｉｖｅｒｐｏｒｔａｌｖｅｉｎａｎａｔｏｍｙｓｋｉｌｌｓ（Ｐｕｌｌ—ＯＵｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ｔｈｅａｎａｔｏｍｉｃｒｕｌｅｏｆｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄＴｅｃｈｎｉｑｕｅ）ｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔ，ＳＯａｓｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙｏｆａｎａｔｏｍｙａｎｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｉｎｊｕｒｙ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｃｈｉｌｄ；ＡｎａｔｏｍｙｏｆＢｅｉｊｉｎｇ“Ｄｅｎｇｆｅｎｇ”ＴａｌｅｎｔＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＨｏｓｐｉｔａｌＡｕｔｈｏｒｉｔｙ（ＤＦ２０１５０１０１）ＣｕｌｔｉｖａｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍ近年来，随着技术的进步和移植免疫研究的发展，儿童肝移植在我国快速开展。在儿童肝移植技术发达的地区，如日本，截至２０１０年共完成儿童活体肝移植２２２４例，１、５、１０、２０年存活率分别为８８．３％、８５．４％、８２．８％和７９．６％［１｜。截至２０１３年，移植术后再次肝移植比例为３．３％，对于再次肝移植，除了既往手术史导致腹腔粘连等因素外，肝门部解剖空间位置和结构的改变很大程度的增加了手术的难度和风险‘３｛］。本文总结本中心进行的４例儿童再次肝移植手术的操作体会，现报告如下。病例资料一、供、受者资料自２０１３－－２０１４年共完成儿童再次肝移植４例。受者首次肝移植均接受部分供肝，其中劈离式肝移植２例，亲属活体肝移植２例。受者原发疾病均为胆道闭锁，胆汁淤积性肝硬化。首次肝移植物均为肝脏左外侧叶，肝静脉重建方式采用背驮式；门静脉重建方式为端端连续外翻式缝合（受者：门静脉左右支血管袢，供者：门静脉左支血管断端）；动脉重建方本中心共完成部分供肝儿童肝移植１３７例，包括亲属活体肝移植、劈离式肝移植、减体积肝移植，１、２、３年存活率分别为８８．９％、８４．４％和８４．４％ｃ２｜。儿童肝移植远期并发症常见为胆道并发症、门静脉血栓形成、流出道梗阻、移植物慢性排斥反应等，若无及时有效地的干预治疗，最终将导致移植物功能丧失，需要再次肝移植治疗。Ｋａｓａｈａｒａ等［１］报道，儿童肝ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｒＬ０２５４—１７８５．２０１６．０１．００５作者单位：１０００５０北京，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科肝移植病房国家消化系统疾病临床研究中心通信作者：朱志军，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｕ－ｚｈｉｊｕｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．Ｌ＇ｏｒｆＬｃｎ万方数据主堡矍宣鳌焦苤查垫！！生！旦筮！！鲞箜！塑堡垒堕』Ｑ！ｇ塑！！！望！Ｐ！！坐！』！翌！！型！！！！！ｙ！！：！！！堕！：！・２１・式为端端缝合；胆道重建方式均选择胆肠吻合部分Ｓ４（图１Ａ、Ｂ）。移植物Ｓ２＋Ｓ３门静脉血流灌（Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ），空肠输入袢为结肠后位。再次肝移注相对充足，Ｓ４门静脉系统灌注相对Ｓ２＋Ｓ３弱，同植均为儿童死亡后器官捐献的全肝移植，病例资料时Ｓ４的肝静脉存在回流障碍，形成局部淤血区域，见表１，术中资料见表２。术后免疫抑制剂：应用他最终将导致肝组织萎缩。由于Ｓ２上方毗邻左侧膈克莫司＋吗替麦考酚酯＋低剂量皮质激素三联方肌，左侧与脾脏相邻，导致Ｓ２增生的空间结构受限。案；术后维持期血他克莫司浓度为８～１０ｎｇ／ｍｌ。Ｓ３左后方为胃小弯侧，下方为空间相对横结肠，组所有受者完成规律随访。织空间关系相对游离，代偿增生空间相对充足，以左二、术后并发症及随访下方为边缘呈扇形增生。最终导致肝门部结构移位４例患儿再次肝移植术后住院期间未出现急性至元解剖位置的右后上方，因此，在再次肝移植解剖血栓形成、胆漏等严重外科并发症。２例患者在术肝门时，应注意空间定位。后１周内出现免疫抑制剂相关癫痫发作，预后良好，二、门静脉血栓中Ｐｕｌｌｏｕｔ－Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ的应用无严重外科并发症。２例患儿首次肝移植术后发生门静脉血栓，导讨论致门脉高压，门静脉海绵样变，反复消化道出血，行再次肝移植。由于患者首次肝移植胆道重建为胆肠一、肝门部结构移位吻合术，同时存在肝门部结构粘连。术前精确的影再次肝移植术中可见肝脏大体形态改变，肝门像学评估及三维血管重建可以判断门静脉解剖走形部结构空间位置顺钟向移位（以肝静脉吻合口原和管腔形态，为再次肝移植手术提供可靠的依据。点），结合术前三维成像，移植肝Ｓ３代偿性增大（图病例２与病例４患者自门静脉主干起始部显示不１）。由于受者侧肝十二指肠韧带位置相对固定，导清，即肠系膜上静脉（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｉｎ，致移植物肝门部结构牵拉转位至原解剖位置右上后ＳＭＶ）与脾静脉（ｓｐｌｅｅｎｖｅｉｎ，ＳＰＶ）汇合处，考虑血方，同时导致受者十二指肠及胰头向右上方牵拉移栓形成。再次肝移植门静脉重建需在该处进行吻位。移植肝Ｓ３代偿性增大的可能因素包括：肝合。由于肝门部结构粘连，空间结构移位，侧枝循环组织门静脉血流灌注，肝组织的静脉回流，比邻器官静脉形成等因素，如果在十二指肠上方进行门静脉解组织空间位置。左外侧叶移植物主要为Ｓ２＋Ｓ３＋剖游离，术野暴露狭窄，出血风险高，且不易完成显露表１儿童再次肝移植受者一般资料注：ＳＰＬＴ为劈离式肝移植，ＬＤＬＴ为亲属活体肝移植表２儿童再次肝移植受者术中资料注：ＳＭＶ为肠系膜上静脉，ｓＰＶ为脾静脉，ＦＦＰ为冰冻新鲜血浆万方数据主堡墨宜整焦苤查！！！！生！旦璺！！鲞筮！塑堕ｉ旦』Ｑ堡塑！翌旦！仑！！坐！』！旦坠！！Ｙ！！！！！ｙ！！：！！ｉ塑！：！图１部分肝移植物解剖形态三维成像Ａ、Ｂ为首次肝移植供肝，Ｃ、Ｄ为再次肝移植切除病肝（移植肝）Ｐｕｌｌ图２应用ｏｕｔ－Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ解剖门静脉血管Ｐａｎｃｒｅａｓ为胰，Ｓｈｕｎｔｖｅｓｓｅｌ为分流血管，ＳＭＶ为肠系膜上静脉，ＳＰＶ为脾静脉，ＰＶ为门静脉，ＨＡ为肝动脉，Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ为胆道空肠吻合门静脉主干以便完成病变血管完整切除。Ｋａｎａｚａｗａ等［３］在儿童肝母细胞瘤合并门静脉全程瘤栓切除时，采用一种经ＳＭＶ解剖顺向游离至ＳＭＶ与ＳＰＶ汇合处，称为Ｐｕｌｌ—ｏｕｔ技术。将Ｐｕｌｌ—ｏｕｔ技术扩大应用至再次肝移植门静脉解剖，将胃结肠韧带松解离断，暴露胰腺和并在前方显露肠系膜根部，由于儿童肠系膜结构较为薄弱，可能实现发症。参考文献［１］ＫａｓａｈａｒａＭ，ＵｍｅｓｈｉｔａｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃＫ，ＩｎｏｍａｔａＹ，ｅｔｌｉｖｅｒ２２００ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｔｈａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｃａｓｅｓＪａｐａｎ：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｏｒｅｌｉｓｔｅｄｉｎｔｈｅｒｅｇｉｓｔｒｙｏｆｔｈｅＪａｐａｎｅｓｅＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＳｏｃｉｅｔｙ［Ｊ］．ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１３，１３（７）：１８３０－１８３９．ＤＯＩ：１０．１１１ｌ／ａｉｒ．１２２７６．直视下血管辨认，在胰腺下方沿肠系膜上静脉属支解剖至ＳＭＶ主干，后经胰腺后方仔细解剖游离至胰腺上方达ＳＭＶ与ＳＰＶ汇合处（图２）。ＰｕｌｌＥ２］ＳｕｎＬＹ，ＹａｎｇＹＳ，ＺｈｕｚＪ，ｅｔａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｂｉｌｉａｒｙａｔｒｅｓｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＤｉｓＩｎｔ，２０１３，１２（２）：１４３—１４８．ｏｕｔ—Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ优点：对于门静脉血栓形成ｒ３］ＫａｎａｚａｗａＨ，ＳａｋａｍｏｔｏＳ，ＭａｔｓｕｎａｍｉＭ，ｅｔｒｅｆｉｎｅｍｅｎｔｉｎａ１．Ｔｅｃｈｎｉｃａｌｆｏｒ伴有门静脉高压患者，肝门部存在较为发达的侧枝静脉循环，门静脉海绵样变性。在门静脉阻断切除前，尽量保留这样的门静脉系统分流血管，以减少肠１Ｍｎｇ－ｄｏｎｏｒｍａｉｎｌｉｖｅｒｖｅｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ－ａｐｕｌｌｏｕｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１４，１８（８）：Ｅ２６６—２３９．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｐｅｔｒ．１２３５７．［４］张明满，任志美，康权，等．亲属活体及心脏死亡器官捐赠供肝儿童肝移植５１例疗效分析［Ｊ］．中华器官移植杂志，２０１３，３４（１２）：７１２－７１５．Ｄ（）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１７８５．２０１３．１２．００３道长时间回流障碍导致的淤血肿胀。同时由于侧枝循环血管的存在，解剖游离的过程中曲张血管或粗大的分流血管破裂出血的风险较高。Ｐｕｌｌ—ｏｕｔ技术可以暴露未经解剖游离的术野，降低解剖结构辨认及游离的技术难度。同样，Ｐｕｌｌ—ｏｕｔ技术操作过程中在胰腺后方进行肠系膜上静脉的游离时应当注意保护胰腺被膜的完整性，避免出现胰瘘等外科并［５］沈桢，郑珊．儿童肝移植的远期预后Ｉ－Ｊ］．中华小儿外科杂志，２０１０，３１（２）：１４５—１４７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０１０．０２．０１６（收稿日期：２０１５—０５—０７）万方数据