高位肌间沟神经阻滞在肩部手术中的应用

・６４・（总８７８）　中医正骨２００８年１１月第２０卷第１１期　冠状突骨折；１］Ｉ型：大于５０％尺骨冠状突骨折。对于无移位的　固定。本组采用张力带内固定，具有以下优点：①能对抗肱肌　尺骨冠状突骨折，可以采用非手术治疗，但因固定时间久，有　收缩或肘关节伸直时产生的张力，防止骨折块脱落或再移位，　可能导致肘关节僵硬。对于有移位的冠状突骨折则应手术治　有利于肘关节早期功能锻炼；②操作简便，固定牢固，张力带　疗，以期达到解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼的目的。　钢丝能够对骨碎块起到合拢卡压作用，适用于各种类型的骨　对于手术切口的选择，尺骨冠状突骨折常用的切口是肘关节　折；③价格低廉，取出方便，只需门诊在尺骨背侧作一小切口　前侧…Ｓ’形切口入路；对于合并有桡骨小头骨折需行桡骨小头　即可完成。　切除的，作者主张采用肘关节外侧切口入路，切除桡骨小头后　５参考文献　是可以显露冠状突骨折的，不需要另作切口，能够减少创伤。　［１］邹宁，罗轶，陈权，等．钢丝捆扎内固定治疗Ｉ、Ⅱ型尺骨冠状突　对于内固定方法的选择，目前常用的方法有克氏针、钢丝　骨折［Ｊ）．骨与关节损伤杂志，２００３，１８（４）：２８３．　或缝线及螺丝钉。邹宁等…１主张采用钢丝捆扎固定治疗Ｉ、　［２］陈欣志，范天凤，瞿峰，等．尺骨冠状突骨折的治疗［Ｊ］．骨与关节　Ⅱ型骨折。陈欣志等　Ｊ贝Ⅱ采用直径２．０　ｌｌｌｌｎ　ＡＯ皮质骨螺丝钉　损伤杂志，２００４，１９（１１）：７６８．　（２００７　０９．２４收稿２００８—０２．１３修回）　高位肌间沟神经阻滞在肩部手术中的应用　河南省洛阳市第一人民医院（４７１０ｃ【２）　王宏伟　肩部手术时常应用传统肌间沟臂丛神经阻滞或联合颈丛　４讨论　神经阻滞麻醉，但是由于肩部特殊的神经支配，很难获得较满　肩部及锁骨部位的神经支配是由颈丛和臂丛双重支配，　意的麻醉效果。自２００２年９月至２００６年９月，作者采用高位　肩项部的皮肤和锁骨手术区域皮肤来自颈丛的锁骨上神经　肌间沟神经阻滞麻醉行肩部手术４０例，效果满意，现总结报　（Ｃ３、４）支配，肩锁关节及深层组织则受到来自臂丛的腋神经　告如下。　（Ｃ５、６）、肩胛深神经（Ｃ５）、肩胛上神经（Ｃ５、６）、胸前外侧神经　１临床资料　（Ｃ５、６１７）的支配。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从中　本组４０例，男２６例，女１４例。年龄最小２２岁，最大６１　点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨上神经、向后上　岁，平均４５．６岁。体重最小４５　ｌ【ｇ，最大７６　。锁骨骨折切开　即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后　复位内固定ｌ１例，肩锁关节脱位切开复位内固定８例，肱骨　部，如披肩状ｌ２】。因此肩部的手术应阻滞　一６。以往对肩部　外科颈及解剖颈骨折１３例，肱骨上端肿瘤５例，其他３例。麻　和锁骨骨折手术进行麻醉时多采用颈丛与臂丛神经联合阻　醉完善３８例，不完善２例。　滞。既先采用低位肌间沟阻滞麻醉，然后再用颈丛神经阻滞，　２麻醉方法　需要选择２个穿刺点。由于颈丛和臂丛在一平面，而相互连　患者进入手术后，连续监测ＢＰ、ＨＲ、ｓＰｏ２、ＥＫＧ，建立静脉　接，肌间沟阻滞局部可以在Ｃ４一　脊柱平面向上和向下　通路，输注复方氯化钠注射液。将２％利多卡因１５　ｍｌ、０．７５％　扩散，所以传统的肌问沟臂丛神经阻滞由于进针部位低（约平　布比卡因１０　ｆｎｌ混合并加入０．９％盐水５　ｍｌ配制成备　ｃ６横突水平），常常会导致由颈丛支配的肩部和锁骨的皮肤阻　用。患者仰卧位，患侧肩下垫薄枕，头转向对侧，手臂放于体　滞不全，切皮时常需要辅助镇静、镇痛或局部麻醉。对上述方　旁。采用德国贝朗公司生产的ＳＩＩＭＵＰＬＥＸ－ＤＩＧ神经刺激器进　法进行综合后改为高位肌间沟神经阻滞。高位肌间沟臂丛神　行定位，正极通过一个电极与病人患肢皮肤相连，负极与高度　经阻滞注药后，不仅可以阻滞Ｇ　神经根，满足肩锁关节和深　绝缘的ＳＴＩｂ／ＵＰＬＥＸ穿针连接。定位从环状软骨向后做一水　部组织的麻醉要求，同时药物向头部的扩散作用，也可以阻滞　平线，与肌间沟的交叉点即为穿刺点，与颈外静脉相交叉者，　颈丛的　一４神经根，使得麻醉效果更加完善。此法成功的关　拉开皮肤，避开颈外静脉ｎ］。针刺入皮肤后，观察患肢相应肌　键在于确定肌问沟穿刺点的位置：从环状软骨向后做１条水　肉群收缩运动，肌肉颤搐明显时，逐渐调低电流强度，仍有持　平线与肌间沟的交叉点即为穿刺点。配合神经刺激器的应　续肌肉收缩运动反应，同时根据输出电流刺激神经来观察患　用，可最大程度上避免神经损伤、出血、血肿等并发症的发生，　者上肢和肩部肌群收缩的情况，并随时调整进针方向，穿刺成　同时无须病人的异感表达充分配合，使定位更准确，提高了麻　功后回抽无血注入物。体重小于５Ｏ　者，注入２０～２５　醉的安全性和可靠性。此法的优点是小剂量局部即可　ＩＩｄ；体重５０～７０　ｋｓ，注入２５～３ｏＩｎｌ；体重大于７０　者，注入３０　使肩及上臂阻滞完善且不会发生气胸，是肩部手术的首选麻　～３５　ｌｎｌ。注射完毕将针退到皮下，并注入４　ｍ１药物，拔针并　醉方法。同时，高位肌间沟神经阻滞具有操作简便，易于掌　局部压迫２～３分钟。　握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点及穿刺点位置高，完全避免　３结果　了气胸的发生，提高麻醉的安全性，易被患者接受，且能较好　本组麻醉阻滞完善者３８例，１５分钟内即可手术，术中无　地满足肩部手术要求，值得临床推广应用。　痛；１例切皮时自觉疼痛，加用局部后开始手术，术中　５参考文献　未觉疼痛。另１例分离骨膜时出现疼痛，尚可忍受，静脉注射　［１］田玉科．临床麻醉指南［Ｍ］．第２版．北京：科学出版社，２００５：５．　芬太尼０．１　ｍｇ，２　ｎａｇ后安静入睡，顺利完成手术。所　［２］赵俊，李树人，宋文阁．临床疼痛治疗学［Ｍ］．郑州：河南医科大　学出版社，１９９９：７５．　有病人均未发现明显的并发症。　（２００７—０８．２８收稿２００８．０３—１０修回）