中国实用内科杂志2007年11月第27卷第21期・1653・
专题笔谈
颅内静脉系统血栓形成
【文章编号】1005-2194(2007)21-1653-03
前静脉(anteriorcerebralveins):该静脉主要引流眶叶、额叶内侧以及胼胝体嘴侧的血液,然后汇入基底静脉,最终汇入直窦。(2)大脑中静脉(middlecerebralveins):该静脉较粗大,并构成深、浅两个管道。深静脉引流侧裂内各脑回的血液,浅静脉引流侧裂周围脑回以及额叶外侧凸面及眶叶外侧脑回的血液。大脑中静脉浅支的血液进入海绵窦,而深静脉汇入Rosenthal基底静脉并最终汇入直窦。(3)
Rosenthal基底静脉(basalveinsofRosenthal):该静脉是大
大脑大静脉与直窦血栓的诊断与处理
杨金升
【中图分类号】R5 【文献标志码】A
杨金升,教授,硕士研究生导师。现任兰州军区兰州总医院神经内科主任。兼任中华医学会神经内科学分会委员,中华神经内科医师协会委员,甘肃省神经内科学会主任委员,《中华老年心脑血管病杂志》等多种医学期刊编委等职。为享受特殊津贴专家。曾获国家科技进
步二等奖1项,科技进步一、二等奖各1项、三等奖多项,省部级科技进步奖二等奖2项,发表学术论文100余篇。主要从事脑血管病、癫疒间及神经系统免疫性疾病研究。
【关键词】 Galen静脉;直窦;血栓形成;影像学;治疗
Keywords Galenπsveins;Straightsinus;Thrombosis;Im2
aging;Treatment
脑大静脉形成前的最大脑外静脉,由大脑前静脉、大脑中深静脉、纹状体静脉汇集形成,在横池处与大脑内静脉以及沿枕2额方向引流距状区静脉血液的大脑后静脉汇合。这些静脉汇聚脑内后形成最大的桥静脉即Galen静脉,是汇入直窦的最大静脉血管[2]。
直窦与脑内静脉(straightsinusandinternalveins)在脑外静脉引流大脑皮质和皮质下白质以及苍白球、纹状体和丘脑下半部血液的同时,脑内静脉引流大部分白质以及苍白球、纹状体和丘脑上半部的血液。它们穿过深部白质,呈放射状走向侧脑室,而后在脑室壁内走行,到达脑室侧角,并在这里形成纵行吻合支,以不同的间隔距离与位于两侧由尾状核和丘脑形成的脑室壁沟内的丘纹静脉(终纹静脉)相连[3]。丘纹静脉向前走向室间孔,并在这里与透明隔静脉及脉络丛静脉汇合,形成大脑内静脉,最后加
Rosenthal基底静脉和大脑后静脉,再汇入Galen静脉。同
时汇入Galen静脉的脑内静脉还有小脑背内侧静脉[4]。
直窦始于Galen静脉与下矢状窦汇合的膨大处,是仅次于上矢状窦的第二大引流静脉,横切面呈三角形,其面积成人为1216mm2,儿童为915mm2。全窦长115～510cm,宽012～014cm。直窦有时在枕内隆凸处、管腔中出现纤维结缔组织隔,将其分为左、右两支,在CT及MRI的报道中常将此称为粗大的蛛网膜颗粒[2]。
2 大脑大静脉与直窦血栓形成的病因及病理生理
大脑大静脉与直窦(staightsinus)是脑静脉系统的重要组成部分,主要引流大脑深部的静脉血流,有报道该部位血栓形成的发生率约占脑静脉系统血栓形成的15%[1]。由于其解剖和生理方面的特殊性,该部位血栓形成的发生发展及诊治较之其他部位病变有着不同的特征,本文就此作一介绍。
1 大脑大静脉与直窦的解剖结构
多种因素可导致大脑大静脉与直窦血栓形成,包括心脏和循环系统疾患、中毒、创伤、占位性病变、脑和颅骨或副鼻窦的炎性病变,也包括恶病质、产褥期并发症、癫疒间、白血病、贫血、凝血机制障碍,以及新生儿和婴儿的先天性心脏病、感染和中毒等因素。
由于Galen静脉和直窦形成与汇流的特殊性,上述静脉中无论是脑浅静脉支和深静脉支的血栓形成都可因其各自引流区域不同而表现出不同的症状。一般来说浅静脉主要以皮质病变的症状为主,且由于交通支丰富,症状多较轻
大脑大静脉又称Galen静脉,是连接和汇入直窦的最大脑静脉。汇入该血管的主要有以下几支静脉:(1)大脑
作者单位:兰州军区兰州总医院神经内科,甘肃兰州730050
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・1654・CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINENov2007Vol127No121
微;深静脉支以脑深部组织病变为主,症状较为严重,累及
Galen静脉及直窦时,临床症状常十分严重。
阻时均可发生。除常见的严重意识障碍外,底节区水肿出血引起的四肢瘫痪、视丘和穹窿部受累引发的体温及内脏功能障碍等症状均可发生,并多有严重的意识障碍。这类病例早期病情变化极大且多预后不佳,尤其在早期婴儿和产褥期更为突出。婴儿期患者即使存活下来,也会遗留痉挛性双侧肢体瘫痪。如果上述病变继续延伸,累及到直窦并扩展到横窦、上矢状窦时,后果更为严重,即使存活下来,也可较长时期存留高颅压等症状,并产生相应的神经损害。
4 大脑大静脉与直窦血栓形成的影像学特征411 脑浅静脉形成的影像学特征41111 CT 初始几天内,血栓CT值为50～90HU,在薄层
大脑大静脉或直窦内血栓形成后首先使静脉回流受阻,导致引流区内毛细血管和小静脉充血,在对应的灰质和白质内出现或大或小的淤血性出血,而后导致其间的脑组织坏死和水肿。各出血点汇聚起来,在大体标本上与中风性血肿相似。静脉主干或静脉入窦口处血栓形成是发生阻塞的必要条件,局限的一个静脉血栓多不会引起症状[5]。
大体病理检查可见:大脑内静脉、Galen静脉及直窦血栓形成时,可引起视丘、穹窿、底节、中脑网状结构等处充血、水肿或出血性软化。上述病变尚可延伸至上矢状窦、横窦等处并出现相应支配范围的病理变化[6]。
3 大脑大静脉与直窦血栓形成的临床表现且对比清晰的图像上,有时呈增粗的高密度静脉影,又称“束带征”,代表新鲜血栓,是诊断静脉血栓形成的早期直接征象。既往多认为此类征象较为罕见,但近年报告表明,只要对此征高度警觉,发现此征象并作出早期诊断是可能的。
41112 磁共振成像 磁共振成像(MRI)在静脉内血栓形
大脑内静脉、Galen静脉和直窦血栓的起病形式多不一致,但多呈急性或亚急性发作,亦有个别病例可表现为慢性起病和反复发作。除自身特点外,由于这类疾病多伴有特定的起病原因,因此多数患者可有循环系统、感染、中毒、创伤等先兆因素和症状。产褥期和婴幼儿期感染且遇有相应症状时,应高度警惕此病的存在
[7]
成早期,可在T1W像上先出现长信号改变,而后在T2W像上亦表现为长信号,但由于脑脊液信号的影响,T2W像上血栓征象显示较差,而液体衰减反转恢复(FLAIR)序列则可清楚显示病变的存在和范围。
41113 磁共振静脉造影 采用磁共振静脉造影(MRV)可
。
一旦Galen静脉或其主要分支的血栓形成,通常会有急剧的颅内压增高,出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈部强直、发热、局部或全身抽搐。可有颜面全部或局限性水肿,眼底可有视乳头水肿。依据出血性梗死发生部位的不同,还可出现运动和感觉障碍及一些局灶性体征,如失语、视野缺损、共济失调、颅神经瘫痪和锥体外系症状。重者可有持续性颅内压增高,最终导致小脑幕裂孔疝或其他严重后果
[8]
直接显示血栓形成的浅静脉及引流区的静脉稀少或缺如,部分情况下可见向深静脉或其他浅静脉的侧支引流。
41114 数字减影血管造影 经数字减影血管造影(DSA)
检查对静脉血栓形成也有重要价值,可见病变区深、浅静脉回流延迟且有突然“截断”征象,或引流区浅静脉稀疏或缺如,代之由扩张的螺旋状的侧支静脉围绕,这些征象可提示脑皮质静脉血栓形成的存在。DSA尚可显示侧支引流状态,可作为诊断的间接征象,这在一定程度上反映了血流动力学的异常程度。一般认为单纯皮层静脉血栓经血管造影诊断难度较大,但如果有Galen静脉及直窦等引流静脉窦同时累及时,诊断并不困难[10-11]。
412 脑深静脉与直窦血栓形成引起脑实质病变的影像学
。
Galen静脉及其分支静脉血栓形成时,因其病变发生的
部位不同,在早期会有不同的临床症状:大脑内上静脉的血栓可引起对侧下肢瘫痪,如果是双侧梗死,则出现双下肢瘫痪,并伴有膀胱控制障碍;大脑前静脉血栓形成时,常累及额叶并有相应症状出现。值得一提的是大脑内静脉形成时可导致木僵状态,并很快发展为昏迷,此时也可出现双侧锥体束受损的体征,但常因患者病情严重而掩盖其他体征。仅有丘纹静脉小分支血栓形成时,也会导致寒战、牙关紧闭和流涎等症状[9]。
深部大脑神经节(丘脑和基底节)静脉梗塞可依据情况表现出完全不同的临床症状。闭塞呈不完全性时,皮质和皮层下的静脉间存在很多吻合,这些吻合在血栓形成时发挥作用。尽管这些区域主要由大脑内静脉引流,但在部分闭塞时,大脑半球白质的病损并不显著。如果静脉引流障碍不是局限于一个局部区域,而是大范围或全身性,如并存右心功能不全时,则病情要严重很多。
右心功能不全造成的大脑静脉引流障碍和被动充盈的侧支吻合间的代偿性引流减少可造成闭塞部分引流压力显著增高,使局部脑组织发生水肿或出血性梗死,且梗死多为对称性,这种情况在大脑内静脉和Galen静脉发生严重淤
特征 累及大脑内静脉、丘纹静脉及Galen静脉的血栓形成除累及皮层及其邻近白质,发生出血或非出血静脉性梗死改变外,引发的大脑底节区的淤阻性出血坏死在影像上可有特征性改变,这些病变可累及单侧或双侧,单发或多发,常与水肿和占位效应并存,有时占位效应可以十分突出。在增强扫描后两者均可显示为脑回状和皮质下强化,也可表现为小灶状或类圆形病灶,有时甚或类似于转移灶,尤其是呈多发病灶时。MRI在显示脑实质早期缺血改变时比CT敏感,但CT在较晚时间内显示有出血改变时有其独特价值[12-13]。
5 大脑大静脉与直窦血栓形成的治疗
颅内静脉及静脉窦血栓形成者病情凶险、病死率高,预
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中国实用内科杂志2007年11月第27卷第21期・1655・
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2007-07-25收稿 本文编辑:朱冰梅
后与昏迷程度、年龄、局限性神经系统体征和迅速发展的颅内高压等因素有关。从解剖结构上来讲,颅内静脉和直窦血栓比脑浅静脉和其他静脉窦血栓者预后差。就病因而言,感染性患者恢复差,病死率高。早期确定诊断并给予规范化治疗是决定预后的重要因素之一。
控制高颅压,给予适当的抗感染及溶栓抗凝药物是颅内静脉系统血栓形成治疗的主要措施。降低颅内压是治疗的首要方法,目前应用的主要药物有甘露醇、甘油果糖和激素,少数患者颅内高压不能控制时需行脑室分流术。感染性颅内静脉及静脉窦血栓形成在获知细菌培养结果时,可应用相应的抗生素;如感染源不明确,则可选用广谱抗生素治疗,治疗时间至少持续2周以上。有关抗凝剂的应用,文献报道肝素治疗安全、有效,且越早施用效果越好;欧洲已将肝素作为颅内静脉系统血栓形成的一线治疗药物。静脉内或静脉窦局部尿激酶或重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)治疗可获较好疗效。根据入路可将导管介入的溶栓治疗分为动脉介入溶栓及静脉介入溶栓。静脉入路的局部溶栓治疗即通过股静脉将造影管经右心房插入上腔静脉,将微导管逆行送达血栓形成部位,将药物直接注入血栓。动脉介入溶栓即将导管插入静脉窦血栓所回流的动脉分支,泵入溶栓药物。应用的溶栓药物有rtPA和尿激酶等。新近有报道,在狭窄静脉和窦内行球囊扩张术和置入支架获良好效果
[14-15]
。
有头痛、贫血、中毒及癫疒间等症状时可应用药物进行对症治疗,先天性心脏病应在稍晚时间实施专门治疗。参考文献
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王维治,医学硕士,教授,博士研究生导师。现任哈尔滨医科大学第二附属医院神经内科主任。兼任《中华医学杂志》、《中华神经科杂志》和《中华内科杂志》等17种医学期刊编委。曾于瑞典Karo2
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作者单位:哈尔滨医科大学第二附属医院神经内科,黑龙江哈尔滨150086
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