附表2 宁夏2015年10-12岁儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表
宁夏 石嘴山 市 平罗 县（区） 城关 乡（镇、街道） 玉龚路 村（居委会） 城关第四小学 学校摸底登记员： 杨惠琳 登记时间： 年 月 日 接种员： 出生年份 年
编号[1]家长姓名儿童姓名宋 敏安思龙王嘉文烈张志宁赵 佳马春阳马世鑫海 静崔静杰董思园沈其欢解 强出生日期[2]200201252002020320020304200203202002032320020324200204062002041320020501200205162002060320020626现居住地本县户籍地[3]外地本次接种日期本次未种原因[4]（年/月/日）（联系电话）备注2002-0012002-0022002-0032002-0042002-0052002-0062002-0072002-0082002-0092002-0102002-0112002-0122002-013宋立军安洪学王振华张 涛赵学峰谢庆香马建辉海学平崔德林董沈红涛解兴文王金平15202668454139952286271363952813313519527534135192237571512182880013542811815008623420135192281251330956996013995328482√√√√√√√√√√√√王浩琪15109520250√20020706 注：[1]编号：为方便查找，请与《宁夏2015年10-12周岁麻腮风疫苗强化免疫活动接种通知单》右上角编号一致。如此处为2005年出生儿童编号1号，则通知单编号为2005—001。[2]出生日期：请填写公历日期。
[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。
[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2 宁夏2015年10-12岁儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表
宁夏 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 出生年份 年
编号[1]家长姓名王克志杨瑞林边小宁杨建龙何兆学王海林杨建军孙银文马学军张登宏尤立军梁 涛儿童姓名王 田杨 浩边疆皓杨佳丽何芙蓉王立华杨 彤张 帅马静雯张 杨尤馨语梁赵奕出生日期[2]200207272002073120020806200208232002082720020911200209252002092620021007200210222002102520021026现居住地本县1363956819313409525163137095683651520952854013995123782131950240701353241051362956757313209660007130379133451340952741818709628522户籍地[3]外地本次接种日期本次未种原因[4]（年/月/日）（联系电话）备注2002-0142002-0152002-0162002-0172002-0182002-0192002-0202002-0212002-0222002-0232002-0242002-0252002-026√√√√√√√√√√√√20021031田建宁田 坤13909528770√ 注：[1]编号：为方便查找，请与《宁夏2015年10-12周岁麻腮风疫苗强化免疫活动接种通知单》右上角编号一致。如此处为2005年出生儿童编号1号，则通知单编号为2005—001。[2]出生日期：请填写公历日期。
[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。
[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2 宁夏2015年10-12岁儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表
宁夏 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 出生年份 年
编号[1]家长姓名尹金虎马生礼张军文柴万文丁学忠吕建国李 勇王会建何学峰安金川李 忠张 伟儿童姓名尹 坤马佳俊张紫仪柴旭升丁小龙吕 瑶李贤栋王晓彤何兆麟安 浩李思琦张馨怡出生日期[2]200211032002110320021105200211142002111920021120200211212002112120021124200211282002112920021210现居住地本县√√√√√√√√√√√√152095271141346956014613709567558150095286131399512524813995329811139950299611346956679713995024512159095280531370952866713209520158户籍地[3]外地本次接种日期本次未种原因[4]（年/月/日）（联系电话）备注2002-0272002-0282002-0292002-0302002-0312002-0322002-0332002-0342002-0352002-0362002-0372002-038200212122002-039乔战胜乔银龙13519522963√ 注：[1]编号：为方便查找，请与《宁夏2015年10-12周岁麻腮风疫苗强化免疫活动接种通知单》右上角编号一致。如此处为2005年出生儿童编号1号，则通知单编号为2005—001。[2]出生日期：请填写公历日期。
[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。
[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2 宁夏2015年10-12岁儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表
宁夏 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 出生年份 年
编号[1]家长姓名郭凤莲曹兴春马 冬孙丽荣马兆东张进财杨惠荣祖 华黄建宏赵 峰罗万喜庞清华儿童姓名马绍阳曹海宁马希娴王 鑫马 超沙雪儿杨 兰祖浩婷黄清双赵子余罗梦凡庞海瑞出生日期[2]200212202002122120021228200212292003010420030105200301072003012420030308200306022003071120030806现居住地本县13995123606137095280961829562700213542784515202620343136395675931870962371346956963518209567057134696287171390952875313519227667户籍地[3]外地本次接种日期本次未种原因[4]（年/月/日）（联系电话）备注2002-0402002-0412002-0422002-0432003-0012003-0022003-0032003-0042003-0052003-0062003-0072003-008√√√√√√√√√√√√200308162003-009马晓武马曦睿135160369√ 注：[1]编号：为方便查找，请与《宁夏2015年10-12周岁麻腮风疫苗强化免疫活动接种通知单》右上角编号一致。如此处为2005年出生儿童编号1号，则通知单编号为2005—001。[2]出生日期：请填写公历日期。
[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。
[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2 宁夏2015年10-12岁儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表
宁夏 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 学校摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 出生年份 年
编号[1]家长姓名儿童姓名崔婧婧罗梦莹出生日期[2]2003101620031227现居住地本县户籍地[3]外地本次接种日期本次未种原因[4]（年/月/日）（联系电话）备注2003-0102003-011崔明生罗兴云135428542135060174√√ 注：[1]编号：为方便查找，请与《宁夏2015年10-12周岁麻腮风疫苗强化免疫活动接种通知单》右上角编号一致。如此处为2005年出生儿童编号1号，则通知单编号为2005—001。[2]出生日期：请填写公历日期。
[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。
[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。