第三部分：典型表式
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目 录
1、质保、质量管理体系及质检人员资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„„262 2、施工组织设计报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 3、试验室资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„265 4、主要施工计量器具、检测仪表检验报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„266 5、特种作业/试验人员资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„268 6、主要施工机械设备报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„270 7、施工质量检验项目划分报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„272 8、专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表„„„„„„„„„„„„„„„273 9、分包单位资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„274 10、主要材料/构（配）件/设备供货商资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„275 11、单位工程开工报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„276 12、施工测量放线报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„277 13、主要材料/构（配）件/设备报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„278 14、见证取样记录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„279 15、报验申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„280 16、隐蔽工程报验申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„281 17、设备二次灌浆通知单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„282 18、土建交付安装中间验收交接表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„283 19、主要设备开箱申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„284 20、设备缺陷通知单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„285 21、保温工程施工申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„286 22、工程质量报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„287 23、安装交付调试中间验收交接表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„288 24、调试方案报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 25、监理工程师通知回复单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„290 26、整改报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„291 27、工程质量事故报告单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„292 28、工程质量事故处理方案报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„293
2
29、工程质量事故处理结果报验表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„294 30、施工/调试进度计划报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„295 31、施工/调试调整进度计划报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„296 32、工程临时延期申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„297 33、停工申请单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„298 34、复工申请单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„399 35、工程预付款申报表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„300 36、工程进度款申报表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„301 37、年/季/月施工资金计划报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„304 38、现场工程量确认单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„305 39、工程变更/洽商费用报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„306 40、费用索赔申请单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„307 41、安全保证、监督体系及人员资质报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„308 42、安全措施报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„310 43、特种设备安装/拆除/使用/维修报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„311 44、主要设备退场申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„312 45、单位工程竣工报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„313 46 单位工程竣工验收证明书„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„314 47、专业施工组织设计/重大施工方案执行情况反馈单„„„„„„„„„„„„„315 48、专业施工组织设计/重大施工技术方案变更报审表„„„„„„„„„„„„„316 49、设备缺陷处理方案报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„317 50、现场动土/水/路/电申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„318 51、施工总平面布置变更申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„319 52、破坏劳动成果施工申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„320 53、强制性条文实施记录表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„321 54、项目安健环计划申请表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„322 55、项目月度安健环状态报告„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„323 56、施工质量与工艺二次策划报审„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„334 57、安全文明施工二次策划报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„334 58、应急预案报审„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„336
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59、工程创优实施细则报审„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„337 60、施工管理人员资质报审„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„338 61、工程计量报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„339
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质保、质量管理体系及质检人员资质报审表
A01 编号： 工程名称 工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司国电英力特宁东2×330MW机组热电联产工程监理项目部 现报上进驻本工程的质保、质量管理体系及质检人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附件： 证件（复印件，加盖抄件章） 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 监理项目部审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师(副总监)： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
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质保、质量管理体系及质检人员资质报审表
A01 附表1 编号： 序姓名 代号 号 发证单位 证件编号 有效日期 备 注 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
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施工组织设计报审表
A02 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 施工组织设计已经我单位编制完毕，现报上，请予审批。 附：《 XX工程施工组织设计》 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式5份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存3份。
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合同编号 HT-B054-SB006
试验室资质报审表
A03 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 经考察，我方认为拟选择的 （试验室）具有与 工程相适应的资质及试验能力。现报上有关资料，请予以审批。 附件：1.试验室的资质等级及试验范围 2.法定计量部门对试验室出具的计量检定证明 3.试验室管理制度 4.试验人员的资格证书 5.本工程的试验项目及其要求 承包单位(章)： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部(章)： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写, 监理部存3份,建设单位存1份，承包单位存 份。
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合同编号
主要施工计量器具、检测仪表检验报审表
A04 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程工程监理项目部 现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表检验结果统计表，以供查对。 附件： 检验合格证（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。
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合同编号
主要施工计量器具、检测仪表检验报审表
A04 附表1 编号： 序号 仪器、仪表规格及名称 编号 检验单位 受检日期 检验结果 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存 份。
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特种作业/试验人员资质报审表
A05 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现报上进驻本工程的特殊工种 /试验 人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附件： 证件（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份， 承包单位存 份。
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合同编号
特殊工种作业/试验人员统计表
A05 附表1 编号： 序号 姓名 代号 发证单位 证件编号 有效日期 允许施焊（试验）项目 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
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主要施工机械设备报审表
A06 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 下列施工设备已按施工组织设计要求进场，请审查并准许使用。 设备名称 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 规格型号 数量 进场日期 技术状况 备注 13
监理项目部审查意见： 经检查： 1．性能数量能满足施工需要的设备 （准许进场使用的设备） 2．性能不符合施工需要的设备 （需要更换后再报设备） 3 .数量或能力不足的设备 (需补充的设备) 请你方尽快按施工进度要求,配足所需设备。 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
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施工质量检验项目划分报审表
A07 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位依据 质量检验评定标准 篇和本工程的设计，已完成 专业工程项目的施工质量检验项目划分表，现报上，请审定。 附件：《施工质量检验项目划分表》 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表
A08 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方根据施工合同的有关规定完成了 工程施工专业组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，现报上，请予审批。 附件：《专业施工组织设计/重大施工技术方案》 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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分包单位资质报审表
A09 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 经考察,我方认为拟选择的 (分包单位)具备承担 工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。请予以审查和批准。 附件：1．分包单位营业执照、资质等级证书、特殊行业施工许可证、安全许可证、国外（境外）企业在国内承包工程许可证等。 2. 分包单位业绩材料； 3. 拟分包工程内容、范围； 4. 专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 工程建设部（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 审批意见： 计划经营部（章）： 计划经营部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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主要材料/构（配）件供货商资质报审表
A10 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 根据本工程要求，经我方审查， 单位提供的 产品，符合设计图纸的要求，供货能力满足工期要求，请审批。 附件：营业执照、资质证书、有关许可证等资料（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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单位工程开工报审表
A11 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备开工条件，计划于 年 月 日开工，特此申请施工，请予审批。 1.现场质量管理制度 2.质量责任制 3.主要专业工种操作上岗证书 4.分包方资格与对分包单位的管理制度 5.施工图审查情况 6.地质勘察资料 7.施工组织设计、施工方案及审批 8.施工技术标准 9.工程质量检验制度 10.搅拌站及计量设置 11.现场材料、设备存放与管理 12.质量通病防止措施 13.试验室资质 14.管理人员已到位，机具、施工人员已进场 根据以上条件，可以满足连续施工要求。 承包单位（章） 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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合同编号
施工测量放线报验单
A12 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位已完成的 （工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予检查。 专职测量人员岗位证书的编号： 测量设备检定证书的编号： 附：测量放线依据材料及放线成果。 工程或部位名称 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份， 承包单位存 份。
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合同编号 放线内容 备注
主要材料/构配件/设备报审表
A13 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方于 年 月 日进场的工程材料∕构配件 数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 经检查上述工程材料∕构配件∕设备： □ 符合 □不符合设计文件和规范的要求 □ 准许 □不准许进场 □ 同意 □不同意使用于拟定部位。 监理项目部（章）： 专业监理工程师: 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存 份。 合同编号 21
见证取样记录
A14 编号： 样品名称 取样地点 封样设施 代表批取样量/数量 数量 生产厂家 以下空白 见证记录： 监理项目部（章） 见证人签名及日期 取样人签名及日期 见证检测单位（章）： 接收人： 接收日期： 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，见证检测单位存1份，承包单位存 份。 22
序规格取样部号 型号 位 取样日 期 封样人 员 生产日生产批号出厂日期 期 /炉号 / 上岗证号 上岗证号
报验申请表
A15 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件：自检记录 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。
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合同编号
隐蔽工程报验申请表
A16 编号： 工程名称 致： 监理项目部 合同编号
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程验收记录 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份， 承包单位存 份。
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设备二次灌浆通知单
A17 编号： 工程名称 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合相关图纸资料要求，具备二次灌浆要求，请于 年 月 日前浇注完毕，交付安装。 附件：检查记录和灌浆示意图 交付单位（章）： 项目经理： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章）： 专业负责人： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接收单位存1份，交付单位存 份。 25
XX工程 合同编号
土建交付安装中间验收交接表
A18 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。 附：自检记录、测量记录及图 交付单位（章）： 负责人： 年 月 日 合同编号 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 查验意见 接受单位（章）： 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接收单位存1份，交付单位存 份。
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主要设备开箱申请表
A19 编号 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现计划于 年 月 日 时，在 地方，对 设备进行开箱检验，请予批准审批。 附件：设备保管措施要点 承包单位（章）： 负 责 人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 合同编号 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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设备缺陷通知单
A20 编号： 单位工程名称 检验批名称 设备名称 分项工程名称 编 号 发现日期 设备缺陷情况： 施工单位： 年 月 日 施工单位 监理单位 处理意见： 建设单位专业技术负责人： 年 月 日 单 位 施工单位 制造单位 监理单位 建设单位 缺 陷 处 理 意 见 签 字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 制造单位 建设单位 本表一式 份，由缺陷发现单位填写，责任单位、监理单位、建设单位各存1份，承包单位存3份。
28
保温工程施工申请单
A21 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。 附：质量检验记录 承包单位（章）: 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存1份， 承包单位存 份。 29
工程质量报验单
A22 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件：检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）质量验收记录表/验评表 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 单位（子单位）工程观感质量检查记录 单位工程质量等级评定记录 施工现场质量管理检查记录 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）/专业监理工程师： 年 月 日 本表一式4份，由承包单位填写，监理部存1份，承包单位存3份。
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安装交付调试中间验收交接表
A23 编号： 工程名称 致： 宁夏监理公司XX工程监理项目部 我单位负责施工的 安装工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸，具备调试条件，请组织查验。 附件： 1.自检记录和测量记录 2.查验系统图 3.未完成工作清单（不影响系统调试） 交付单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 接受单位查验意见： 接受单位（章）： 专业负责人： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由交付单位填写，监理部存1份，接受单位存1份，交付单位存 份
31
XX工程 合同编号
调试方案报审表
A24 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现报上 调试方案，请审核。 附件：专业调试方案 调试单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 主管部门领导： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由调试单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，调试单位存 份。 32
监理工程师通知回复单
A25 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位(章)： 负责人： 年 月 日 复查意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式4份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 1 份。 合同编号 33
整改报验单
A26 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位在收到 号工程整改通知单后，已按要求整改完毕，请予复查。 附件：整改情况 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 复查意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师(副总监)： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式4份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存1份。 34
合同编号
工程质量事故报告单
A27 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 年 月 日 时在 （工程部位）发生 工程质量事故，现报告如下： 事故概况： 事故原因（初步调查结果或现场报告情况）： 造成损失：损失金额（估算） 万元 应急措施： 初步处理意见： （详情待现场调查后另报） 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，设计单位存1份，承包单位存 份。
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合同编号
工程质量事故处理方案报审表
A28 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 年 月 日发生的 （工程部位）发生工程质量事故，已于 月 日编号为 号《质量事故报告单报告单》你部，经组织对该事故详细调查和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。 附：事故调查报告及处理方案 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 核查意见： 设计单位（章）： 设计代表： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章） 公司主管领导： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存3份，建设单位存1份，设计单位存1份，承包单位存 份。
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合同编号
工程质量事故处理结果报验表
A29 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 年 月 日发生的 （工程部位）的质量事故，我单位已按批准的编号为 号《质量事故处理方案报审表》处理完毕，请予查验。 附：自查记录和试验记录。 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章） 公司主管领导： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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合同编号
施工/调试进度计划报审表
A30 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 根据本工程的二级网络进度计划，我单位已编制完成 项目的年/月/季/周施工进度/调试进度计划，特此上报，请予审批。 附件：1. 编制说明 2. 进度计划表（包括说明、图表、工程量、机械、劳动力计划等） 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部(章)： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章） 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。 合同编号 38
施工/调试进度调整计划报审表
A31 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 因 原因， 项目的原施工进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。 附件：1.编制说明 2.调整计划 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部(章)： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 合同编号 审批意见： 建设单位（章） 公司主管领导： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份， 承包单位存 份。
39
工程临时延期申请表
A32 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 工程根据施工合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，我方申请工程延期，竣工期（包括已指令变更工期在内）从原来的 年 月 日变更至 年 月 日，请予批准。 附件：工程延期的依据及工期计算。 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）: 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）: 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份,建设单位存1份, 承包单位存 份。
40
合同编号
停工申请单
A33 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 工程 部位，由于 原因，现申请自 年 月 日 时起停止施工。 注：申请停工条件应符合《工程停工及复工管理制度》适用条件之除承包单位原因除外。 承包单位(章)： 项目负责人: 审核意见： 监理项目部（章）: 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
41
年 月 日
复工申请表
A34 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备复工条件，计划于 年 月 日开工，请予审批。已消除引起停工条件的各种因素。 附件:具备复工条件的详细说明 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 公司主管领导： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
42
合同编号
工程预付款申报表
A35 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 同 根据施工合同第 条款规定，本年度应支付工程预付款(大写) (小写) 万元，请予审核。 附件： 1．编制说明； 2．本年度计划完成情况报表。 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 根据施工合同的规定,经审核承包单位的预付款申请,并扣除有关款项,同意支付预付款共(大写) (小写) 万元。 监理项目部（章） 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）： 主管领导： 日期： 计划经营部： 负责人： 日期： 财务部意见： 负责人： 日期： 设备建设部意见： 专业负责人： 日期： 编号： 合同编号 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存4份，承包单位存 份。
43
工程进度款申报表
A36 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 兹报上 工程 2009年 月份施工完成情况报表，共申请支付工程进度款 万元，请审核批准。 附件：1.编制说明； 2.附表1：监理公司已完工程进度报表审核单 3.附表2: 2009年 月份工程施工完成情况报表。 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 监理审核意见： 经对施工单位2009年 月份工程施工完成情况报表进行审核，核准本月完成工程进度款 万元，故同意本月支付工程进度款 万元。 累计至上月末完成工程进度款共计 万元。 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 财务部： 会计： 负责人： 日期： 计划经营部： 专工： 负责人： 日期： 工程建设部： 专工： 负责人： 日期： 编号： 合同编号 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存2份，承包单位存 份。
44
A36 附表1 工程部意见： 已完工程进度报表审核单
编号： 审定人： 年 月 日 安全专业意见： 技经部意见： 根据工程部对质量、进度及承包单位申报工程量的审核意见，本月已完工程进度款经审核共计 万元，其中劳动保险基金 万元。 审定人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存2份，承包单位存 份。
审定人： 年 月 日 45
2010年 月工程施工完成报表
A36附表2 编号： 单 序 号 编制依据 工程项目名称 监理审核合同完成 合同总价： （万元） 本月自开工截至上月累计完成 本月完成 完成工程量 监理审核本月产值 （万元） 建设单位审批本月完成工程量 合同价 工程量 单价 工程量 （万元） （元） 一、 (一） 建设单位审批本月产值（万元） 位 综合 工程量 （%） 产值 （万元） 工程量 工程量 产值 （%） (万元） 主辅生产工程 GT1-2 热力系统 主厂房本体及设备基础 主厂房本体 基础工程 机械土方 主厂房 1 1.1 1.1.1 合 计 技经监理工程师： 编制人： 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存2份，承包单位存 份。
46
年/季/月施工资金计划报审表
A37 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 根据本工程的施工进度计划，我单位上报 年 年/季/月施工资金计划，请予审核。 附件1：编制说明； 附表2：工程计划完成情况报表。 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设意见： 建设（章）： 主管领导： 日期： 财务部意见： 负责人： 日期： 计划经营部意见： 专业专工： 日期： 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。 47
工程量确认单
A38 编号： 承包单位 工程内容及工程量： 建设单位（章）： 基建 主管领导： 日期： 工程建设部： 专工： 负责人： 日期： 监理公司（章）： 专工： 总监： 日期： 承包单位（章）： 专工： 负责人： 日期： 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位 份。 48
工程变更费/洽商费用报审表
A39 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 变更单编号 变更内容 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现报上 项目变更费用申请，请予审批。 附件：劳动力、材料、工程量及费用增减情况说明。 承包单位（章） 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
49
费用索赔申请表
A40 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 请予批准 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章）: 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）: 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）: 计划部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份,建设单位存1份,承包单位存 份。
50
合同编号
安全保证/监督体系人员资质报审表
A41 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现报上进驻本工程的安全保证/监督体系人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附件： 证件（复印件） 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
51
安全保证/监督体系人员统计表
A40 附表1 编号： 序姓名 代号 号 发证单位 证件编号 有效日期 备 注 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，承包单位存 份。
52
安全措施报审表
A42 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方根据《建设安全生产管理条例》以及现场安全管理各项规定完成了 工程安全措施的编制，并经审查批准，现报上，请予审批。 附件：《安全措施》 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 安监部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存 份。
53
合同编号
特种设备安装（拆除）/使用（维修）报审表
A43 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 下列特种设备已按施工组织设计要求进场，请审查有关手续/资质并准许安装/拆除/使用。 设备名称 规格型号 进场日期 技术状况 备注 合同编号 有关手续、资质见附件 承包单位（章）: 负责人： 年 月 日 审核意见： 经检查： 1．手续/资质符合有关规定要求 （准许安装/拆除/使用的设备） 2．手续/资质不符合要求 （需要重新报审） 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存1份，承包单位存 份。 54
主要设备退场申请单
A44 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 事由： 内容： 承包单位（章）: 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部(章)： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存1份，承包单位存 1份。 合同编号 55
工程竣工报验单
A45 编号： 工程名称 致 （监理单位） 我单位承建的 项目已按合同要求施工完成，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理： 年 月 日 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 1.符合□/不符合□我国现行法律、法规要求； 3. 2.符合□/不符合□我国现行工程建设标准； 6. 3.符合□/不符合□设计文件要求； 8. 4.符合□/不符合□施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格□/不合格□，可以□/不可以□组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存3份，承包单位存 份。
XX工程 合同编号 56
单位工程竣工验收证明书
A46 编号： 工程名称 工程内容 建设单位 计划开竣工日期 实际开竣工日期 验收日期 承包单位验收意见 建设单位验收 （章）： 负责人： （章）： 结构楼层 监理 单位 （章）： 验收意见 总监理工程师： 质监 站 （章）： 验收意见 负责人： 国电宁夏英力特宁东煤基化学有限公司热电公司 监理单位 工程合同价 建筑面积 宁夏电力监理公司 承包单位 XX工程 编号 合同 意见 主管领导： 项目经 参建设单位 承包单位 监理单位 质监站 加验 理签认 收人 技术负责 签认 人签认 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，质监站存1份，承包单位存 份（其中5份附在工程结算书后报审）。
57
专业施工组织设计/重大施工技术方案执行情况反馈单
A47 编号： 工程名称 XX工程 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我单位已按照编号为 及单位工程名称为 施工组织设计/重大施工技术方案报审表中要求执行，并已经我单位审定，现报上，请予审批。 具体执行情况： 承包单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 工程部负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
58
合同编号
专业施工组织设计/重大施工技术方案变更报审表
A48 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 我方根据施工合同的有关规定完成了 工程专业施工组织设计（方案）变更的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，现报上，请予审批。 附件：《专业施工组织设计/重大施工技术方案变更》 承包单位（章）： 负责人： 年 月 日 审核意见： 监理项目部（章）： 总监理工程师（副总监）： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 建设单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
59
设备缺陷处理报告单
A49 编号： 单位工程名称 检验批名称 设备名称 分项工程名称 编 号 处理日期 缺陷处理情况： 缺陷处理单位技术负责人： 年 月 日 缺陷处理结果： 监理单位： 年 月 日 单 位 施工单位 制造单位 监理单位 建设单位 验 收 意 见 验 收 签 字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式 份，由缺陷处理单位填报，责任单位、监理单位、建设单位各存1份，承包单位存3份。
60
现场动土/水/路/电申请表
A50 编号： 申请单位 动土责任人 申请原因 ： 地点、范围：（附图示） 申请动土时间 月 日至 月 日 项目负责人 申请单位意见 配、供电 签名： 给、排水 签名： 主 管 签名： 监理单位： 协办单位意见 配、供电 签名： 给、排水 签名： 主 管 签名： 审 批 单 位 建设单位： 意 见 专业监理工程师： 年 月 日 专业主管： 年 月 日 一、 现场动土/水/路/电申请表，必须在计划动土/水/路/电日期前24小时办妥各项备 批 准手续。 注 二、 回填土取土时也可填报此表。 本表一式 份，由承包单位填报，监理部存1份，建设单位存1份， 承包单位存 份。 61
施工总平面布置变更申请表
A51 编号： 用地规划□ 水电路接通□ 水电路断开□ 土石方调配□ 其他□ 申请单位 主题： 内容： (标明布置地点、范围): 审核： 批准（盖章）： 年 月 日 协办单位意见 审核： 批准： 年 月 日 审核： 批准： 年 月 日 工程部意见 审核： 批准： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 1. 总平面布置申请单必须在计划布置日期前24小时办妥各项申报批准手续。 2. 大型用地申请或变更需由总经理审批。 施工监理意见 公司主管 领导意见 总经理意见 备注 本表一式 份，由申请单位填写，监理部存1份，建设单位存1份， 协办单位存1份，申请单位存 份。
62
破坏劳动成果施工申请表
A52 编号：
申请单位 破坏原因、位置、 范围及程度 破坏项目 计划修复时间 “成品”所属单位 意见 监理单位 意见 工程建设部专工 意见 工程建设部经理 审批意见 监成果所属单位 理 建设单位 部 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
63
强制性条文实施记录表
A53 编号： 单位工程名称 工程建设强制性标准条文 (内容) 分部工程名称 分项工程名称 分段工程、检验批或工程部位名称 自检情况: 复检情况： 专检情况： 班组： 工地： 质量部： 年 月 日 验收意见: 年 月 日 验收意见: 年 月 日 监理单位专业监理工程师： 建设单位专业负责人： 年 月 日 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份， 承包单位存 份。
项目安健环计划申请表
A54 编号： 施工范围 项目安全主管 工期 年 月 日－ 年 月 日 项目主管 项目安健环计划: 1、目标、组织及职责 有□ 无□ 2、人员 有□ 无□ 3、机械、设备、车辆 有□ 无□ 4、电动工具和安全器具 有□ 无□ 5、安健环设施 有□ 无□ 6、文明施工 有□ 无□ 7、健康和环境保护 有□ 无□ 8、定置化及标识标志 有□ 无□ 9、施工方案及危险辨识 有□ 无□ 10、组织措施及台帐 有□ 无□ 施工项目安全专工： 施工项目主管： 本工程项目安健环计划，经我方审查，拟在 项目使用，现报请审核，请予批准。 项目经理：______________ 年 月 日 施工监理审核意见： 项目安全监理工程师：___ ___ 总/副监理工程师：____ __年 月 日 工程部审核意见： 项目安全主管：_______安监部负责人：________工程部负责人：_____ 年 月 日 公司主管领导审核意见： 签名：_____________ 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
65
项目安健环计划申请表
A54 附件1 编号： 施工范围 项目安全主管 工 期 年 月 日－ 年 月 日 项目主管 一、项目安健环目标: 二、安全网络： 三、职责： 施工监理人员配备：（由施工监理填写） 项目安全监理工程师：______ 总/副总监理工程师：______ 工程部部人员配备：（由工程部填写） 项目安全主管：_______ 安监部负责人：________ 工程部负责人：______ 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
66
项目安健环计划申请表
A54附件2 编号： 特殊工种人员姓年龄 工种年限 工种名称 证号 证件有效日期 监理签名 名 培训内容和情况： 项目（名称） 人数 参加培训人数 安规考试人数 监理签名 承包商承诺 经审核，上述所有人员无支气管哮喘、无功分子、无传染性疾病、无违法乱纪分子，特殊工种的工作人员经过体检，符合国家标准的有关要求。 项目经理（签名）： 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
67
项目安健环计划申请表
A54 附件3 编号： 序号 名称 规格型号 编号或牌照 证件号 检验有效日期 监理签名 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
68
项目安健环计划申请表
A54 附件4 编号： 一、安全用具 序号 名称 规格型号 数量 检验是否合格 有效期 见证人 二、电动工器具 序号 名称 规格型号 数量 检验是否合格 有效期 见证人 三、起重机具（千斤顶、手拉葫芦、超过50吨的钢丝绳） 序号 名称 规格型号 数量 检验是否合格 有效期 见证人 注：以上工器具必须按相关检验标准检验，检验合格后贴上合格证，然后才能进入施工现场。 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
69
项目安健环计划申请表
A54 附件5 编号： 设施名称 特殊脚手 架 安全网 防护栏杆 施工电源 配置 照明装置 类别 数量 设置地点 采用的标准 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》、《国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《安全网》（GB5725－1997）、《国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）、《国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-88）、《国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-88）、国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《电力设备典型消防规程》（DL5027—93）、《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《安全色》（GB23—2001）《安全标志》（GB24—1996），《安全标志使用导则》（GB16179—1996）、国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》 《安全文明施工标准》、国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》、《电力建设安健环标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》、《电力建设安健环标准》 安监部负责人： 年 月 日 灭火器材 安健环警示标识 环保设施 健康设施 监理安全主管： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。 70
项目安健环计划申请表
A54 附件6 编号： 见证类别 主要标准和措施 主要的标准依据 责任人 人 人员 行为 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司 （基建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司 （基建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司 （基建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司 （基建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 场地整平 和 清理 道路和 排水 物料 摆放 其他 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
71
项目安健环计划申请表
A54 附件7 编号： 见证类别 主要标准和措施 主要标准依据 责任人 人 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司（基 建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 个人防 护实施 职业病危害控制 《职业危害防护导则》、《工作场所职业病危害警示标识》GBZ158、《电力建 设安全工作规程》(DL5009.1-2002) 《国电公司电力建设安健环标准》 环境保护 《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》GB 18599-2001、《电力建设安全工作规程》 (DL5009.1-2002)、《国电集团公司（基建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 厕所 休息室 《电力建设安全工作规程》(DL5009.1-2002)、《国电集团公司（基 建）安全文明施工设施标准》、《国电公司电力建设安健环标准》 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
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项目安健环计划申请表
A54 附件8 编号： 一、安全文明施工责任区牌： 项目名称： 项目负责人： 施工区域： 责任单位： 负责人： 区域负责人（照片） 技术负责人（照片） 安全负责人（照片） 消防负责人（照片） 主要危险源： 二、项目模块定置图： 三、设备、设施和场所标志（场区文明施工标志应清洁醒目、齐全） 序号 标志牌名称 监理安全主管： 年 月 日 设置部位 数量 序号 标志牌名称 安监部负责人： 年 月 日 设置部位 数量 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
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项目安健环计划申请表
A54 附件9 编号： 序号 施工步骤名称 施工方案 危险因素 是否批准 批准人 控制措施 批准日期 责任人 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
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项目安健环计划申请表
A54 附件10 编号： 序号 安健环会议： 1 要求及措施 责任人 安健环活动： 2 安健环检查： 3 安健环评价、奖惩和通报： 4 5 管理台帐： 监理安全主管： 年 月 日 安监部负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份,建设单位存1份,承包单位存 份。
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_______项目月度安健环状态报告
A55 编号： 本月员工和工程管理人员安全培训情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 本月安全监察人员到位和履行职责情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 消防管理责任制落实，消防体系运作情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 本月安全体系运作、区域安全责任制落实情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 本月机械设备维护保养情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 承 本月机械设备安全操作和管理情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 包 本月安全设施完备情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 单 本月危险源是否得到足够辨识？ 良好□ ，一般□， 差□ 位 本月风险预控措施制定及执行情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 现场“定置化、模块化”管理执行情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 现场环境卫生整理情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 现场水、电、气、机管理情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 本月交通管理、交通安全情况？ 良好□ ，一般□， 差□ 安全主管： 单位领导： 年 月 日 监理意见：（请概述本月该项目的安全文明施工情况，认真核实上表施工单位的自查情况，分别从人、机、设施、危险源辨识及控制、现场“定置化、模块化”管理情况及卫生环境等方面进行评估？并提出月进度款支付的意见）？ 监 理 意 见 监理安全工程师：__________ 施工总监：__________ 建设单位意见：（对施工单位自查情况和监理意见进行认真审核，并提出对各施工单位月进度工程款支付的意见）。 建 设 单 位 意 见 安监部负责人：______ 工程部负责人：_______ 公司主管领导：______ 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。 76
施工质量与工艺二次策划报审表
A56 编号： 工程名称 致： （监理单位）： 现报上 工程施工质量与质量二次策划，已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。 附件： 施工质量与工艺二次策划 承包单位（章）： 技术负责人： 年 月 日 监理项目部审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位审查意见： 建设单位（章）： 项目负责人： 专业负责人： 年 月 日 合同编号 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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安全文明施工二次策划报审表
A57 编号： 工程名称 致： （监理单位）： 现报上 工程安全文明施工二次策划，已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。 附件： 安全文明施工二次策划 承包单位（章）： 技术负责人： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审查意见： 建设单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存2份，承包单位存 份。
合同编号 78
应急预案报审表
A58 编号： 工程名称 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部 现报上 重大事故/事件应急预案，请予审查。 附件： 重大事故/事件应急预案 承包单位（章）： 项目经理： 年 月 日 监理项目部审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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XX工程 合同编号
工程创优实施细则报审表
A59 编号： 工程名称 致:宁夏电力监理公司XX工程监理项目部： 现报上 工程施工创优实施细则，请审查。 附件：工程创优实施细则 承包单位（章）： 项目经理： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 审查意见： 建设单位（章） 项目负责人： 年 月 日 专业负责人 ： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存3份，建设单位存1份，承包单位存1份。
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XX工程 合同编号
施工管理人员资质报审表
A60 编号： 工程名称 致：宁夏电力监理公司XX工程监理项目部： 现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关人员资格证件复印件 承包单位（章）： 项目经理： 年 月 日 姓名 岗位 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 XX工程 合同编号 监理项目部审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存 1份，建设单位存1份，承包单位存 份。 81
工程计量报审表
A61 编号： 工程名称 XX工程 合同编号 致: 宁夏电力监理公司XX工程监理项目部： 兹申报 年 月完成的工程量统计报表，请予核验审定。核定的结果将作为我方申请工程付款的依据。 附件： 1.完成工程量统计报表 2.工程质量合格证明资料 承包单位（章） 项目经理： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，监理部存1份，建设单位存1份，承包单位存 份。
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