学校：
贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、 家庭人口______人，家庭年收入约________元；
二、 主要收入来源：_______________________________________________________________________。
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其它______________________________________(填写) 确属贫困家庭。特此证明。
村委会(或街道居委会)或家庭联系人所在单位 乡、镇(含)或街道民政部门
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经办人： 经办人：
年 月 日 年 月 日