二级医院护理质量考核标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 病 区 环 境 基本要求 1、 病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。 2、 各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。 五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。 3、 工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。 4、 多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。 分值 20分 评分标准 一项不符扣2分 护士规范 1、 护理人员着装符合要求，挂牌上岗 2、 护理人员服务语言及操作流程规范。 3、 对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。 4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。 20分 一项不符扣2分 5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。 药 物 管 理 护 理 安 全 1、 各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。 2、 药柜清洁，药品无过期、变质。 3、 胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。 4、 麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。 5、 麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。 6、 特殊高危药品（如kcl）单独放置，安全管理。 1、 各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对 2、 危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。 3、 医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本 4、 护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程 5、 有不良事件上报制度及整改措施。 护 1、 各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度 2、 有病人意见征求本及满意度调查记录 20分 一项不符扣2分 20分 一项不符扣2分 20分 一项不符扣2分 理 管 理 3、 每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录 4、 有护理教学计划及落实情况记录 5、 有护理人员培训计划及落实情况记录 6、 每月有业务学习情况记录 7、 每周有业务查房记录 8、 护士长手册填写及时、认真、字迹清楚 注：总分为100分，合格分数为85分。

基础护理质量考核评价标准

科室： 检查科室： 检查人员： 得分： 项 目 床 单 位 六 洁 12分 标准 分值 10分 基本要求 1、清洁 2、整齐 3、平整 4、无污迹（尿迹、血迹） 5、无碎屑 1、 口腔清洁无臭味、残渣 2、 头发清洁不乱 3、手足无污垢 4、 会阴清洁 5、肛门清洁 6、 皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹 三 短 8分 1、 头发短 2、 胡须短 3、 指（趾）甲短 七 无 16分 1、无褥疮（高危病人有预防褥疮的措施，难免压疮有评估、报告记录） 2、无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法） 3、无坠床 一项不符扣2分 一项不符扣2分 一项不符扣2分 一项不符扣2分 评分标准 4、无跌倒 5、无升压药、刺激性药物的血管外漏 6、无非计划性拔管 7、无其它护理并发症 三 卡 齐 五 及 时 14分 10分 1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰 2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确 3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗） 1、巡视病房及时 2、观察病情及时（按时测量生命体征，护理记 录准确及时，各种监护仪工作正常；病人保 暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象） 3、发现病情变化向医生报告及时 4、护士能及时处理或答复病人提出的问题 5、抢救配合及时（准、快、稳） 管道 10分 护理 1、护士熟悉各种管道的护理常规及并发症预防 2、保持各种管道位置正确通畅 3、特殊管道有标识 卧位 10分 一满 10分 意 舒适、符合治疗护理要求 病人、家属对基础护理满意 一项不符扣5分 一项不符扣2分 一项不符扣3分 一项不符扣2分 一项不符扣1分 注： 总分为100分，合格分数为85分。

特、一级护理质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项 目 标准 分 基本要求 评分标准 值 1. 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、一项不符扣1分， 5分 医嘱相符，24h有专人护理 查排班无专人负责扣5分 一项不知道各扣215分 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 5分 3. 床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 5分 4. 护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 10分 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4．各种治疗工作到位 5．根据病情备齐急救药品、器材 专科护理 10分 6． 熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 一项不符扣2分 一项不符各扣1分 一项不符各扣1分 分，一项不全扣1分 2. 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、病情观察 未备或不适用扣5 分，不齐全扣3 分 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 导管脱落不得分，7分 8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 其他一项不符合要9.护士知晓管道护理的相关知识 3分 10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 查看患203．指（趾）甲短、清洁无污垢 者 分 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 10分 查看患者及记录 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 一项不符扣2分，求扣1分 一项不符扣2分 一项不符合要求扣2分 基础护理 落实 8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、发生烫伤、压疮、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 坠床不得分 10分 查看患者及记录 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 一项不符扣2分 注： 总分为100分，合格分数为85分，住院时间≥24小时。

二级护理质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项 目 分 值 5分 病情观察30分 5分 5分 15分 基本要求 医嘱相符 2． 护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前评分标准 1． 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、一项不符扣1分 一项不知道各扣2主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、分 ，一项不全扣1主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、分 观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 3． 床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 4． 注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 一项不符扣2分 一项不符各扣1分 一项不符各扣1分， 专科护理30分 15分 2．指导患者按时服用药物 3．各种治疗按时、准确 4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流10分 液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分 5分 5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 一项不符扣2分 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 15分 3．协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动 基础护理 40分 8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院5分 患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术10分 5分 6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过评估论证、备案者除外） 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分 一项不符合要求扣1分 未介绍一项扣1分，或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 患者不知晓扣0．5分 10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、一项不符合要求扣5分 饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等 1分 注： 总分为100分，合格分数为85分 。

三级护理质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 目 观 察 分 值 基本要求 评分标准 5分 10分 1．一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、一项不符扣1分 医嘱相符 2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 一项不符扣3分 与 治 20分 疗 3．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 4．指导患者按时服药 10分 5．各种治疗按时、准确 一项不符各扣2分，一项不全扣1分 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 专科护理 15分 1． 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2． 掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 1．保持个人床单位清洁、整齐 10分 2．督促患者做好日常护理 3．指导患者遵守院规，保证休息 4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住一项不符合要求扣3分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 基础护理 10分 院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 5. 提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手10分 术 或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休10分 息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等 一项不符合要求扣1分 注： 总分为100分，合格分数为85分 。

护理文书书写质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项目 分值 书写总要求 10分 1.外观整洁、无破损 2.字迹清楚可辨、无涂改 3.使用医学术语 4.按《护理文书书写内容及要求》用黑色笔书写 5.楣栏及尾栏填写完整 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2.按要求填写40C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法体 20温 分 单 书写正确，线条清晰 求扣1分 3.高热采取降温措施后有体温变化的标志 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5.药物过敏栏内填写符合要求 医 嘱 单 10分 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 1处不符合要求扣1分 0 基本要求 评分标准 1处不符合要求扣1分 1处不符合要1.按规范书写日期、时间 2.按时按要求完成记录 3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的护理30记分 录 时间、记录治疗时间与医嘱相符 6.患者不在病房或外出回院有护理记录 7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录 8.出院当天有出院记录 1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 手术护理记录 20分 2.填写器械敷料数字后无修改 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 入院评估 5 1．询问病人入院时护士是否进行评估 5.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行 4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量 1处不符合要求扣1分； 记录频次未按要求，记录少1次扣5分； 有措施无效果描述1次扣1分 1处不符合要求扣1分 1处不符合要求扣5分 1处不符合要2．各项是否完整 求扣1分 3．记录准确 健康5 宣教 2．住院期间健康宣教的落实 求扣1分 1．做好出、入院的健康宣教 1处不符合要

注： 总分为100分，合格分数为90分 。

备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。

2、总分为100分，85分级以上为甲级，分为乙级，分以下为丙级；

3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分 4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：（80分减去扣分部分）÷80×100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。

5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1份。

常规物品消毒灭菌质量标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：项 目 手卫生 1、 一切护理前后均洗手 基本要求 分值 5评分标准 一项不符扣1分 2、 按“六部洗手法”正确洗手 无 菌 物 品 管 理 持物钳1、 无菌物品专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损 2、 无菌包外标签上有消毒日期、失效期日期、打包者签名和检查者姓名 3、 储存使用时间不超过24小时 4、 无菌溶液启用后标明开瓶日期时间，24小时后废弃 5、 病区内使用的无菌瓶、罐等定期灭菌 1、 镊罐配套，标识清楚 分 10分 一项不符扣2分 5一项不符扣1分 镊消毒 2、 无菌持物钳干燥保存待用。在治疗前开包使用，4小时更换一次。 分 氧疗物1、 使用中的湿化瓶、连接管每周消毒2次 5分 一项不符扣1分 品消毒 2、 使用过的消毒湿化瓶、连接管不论时间长短均应消毒后才能用于另一病人 3、 湿化瓶备用时应保持干燥状态 各种管吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后5分 5分 一项不符扣1分 道消毒 方可使用 气管切开用物消毒 体温表及容器消毒 （1）体温计每次用后应在清洁的基础上消毒处理。一般病人使用后用75%的酒精浸泡消毒30min，特殊感染病例使用后的体温计，用高效消毒剂浸泡45min。 （2）浸泡消毒后，清水冲净残留消毒剂，干燥保存备用。 （3）体温计容器每周浸泡消毒2次（星期二、星期五），按规范更换消毒液，以确保消毒效果，容器盖上应有消毒液名称。 呼吸机及精密仪器附1、 呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养 1、 有气管切开患者，每日更换或消毒一次 2、 吸痰管每吸一次更换一根 一项不符扣1分 10分 一项不符扣1分 10一项不符扣2分 2、 呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/l的含氯消毒剂中30分钟，分 清水冲净后方可使用（或用其他有效消毒剂） 件消毒 3、 呼吸机面罩一人一消毒 4、 有根据仪器品牌和附件材料制定的相应消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌 检查室治疗室换药室消毒 紫外线灯管管理 含氯消毒剂的使 用 速干手消毒剂1、治疗车、输液车、ICU床旁、新生儿室、母婴同室床旁按规定配10置 分 一项不符扣2分 1、有严格的规章制度 2、每日进行紫外线消毒且有登记，有空气培养、消毒液、桌面培养，结果符合要求，有记录。 3、桌面用消毒液擦拭 1、保持紫外线灯管清洁、无灰、每周用乙醇轻拭1次 2、紫外线消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名 3、紫外线灯管检测每半年一次 1、含氯消毒液用有盖桶盛装，现配现用 2、配好的含氯消毒液用试纸测试浓度，确保消毒效果 5分 一项不符扣1分 10分 一项不符扣2分 10分 一项不符扣2分 的使用 2、及时添加消毒剂，保持能使用状态 3、接触病人前后，正确使用速干手消毒剂 终末 处理 1、ICU病人转出或出院病人的用物及床单位按规定消毒处理 2、特殊感染病人的用物及床单位按规定消毒处理 3、死亡病人的用物及床单位按规定消毒处理 10分 一项不符扣2分 注： 总分为100分，合格分数为100分 。

急救器材准备和急救车质量标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分： 项 质 量 标 准 分 评分标准 目 1、准备齐全 值 10分 5分 10分 一项不符扣2分 急 2、定位放置 救 3、每日专人检查，每周护士长签名 器 4、中心吸氧装置符合要求，性能良好，氧气湿化瓶5分 清洁、干燥 材 5分 5、吸痰装置符合要求，性能良好，储液瓶干燥保存，管 理 前端玻璃管用纱布包裹 6、氧气瓶标识“有氧”或“无氧” 急 1、车内清洁，物品放置位置与卡片相符 救 2、急救药品无缺失，无过期，无变质 车管理 3、有注射器、输液器和全套消毒用具 5分 10分 5分 一项不符扣2分 5分 4、有舌钳、开口器（小儿用口咽管）、压舌板及手10分 电筒，性能良好 5、有插线板，电源线路正常 6、有抢救物品交接本 7、有简易呼吸器，护理人员能熟练使用 8、所有急救物品定数量、定卡片、定位放置、定期检查（每日专人检查，每周护士长签名） 注： 总分为100分，合格分数为100分 。

5分 5分 5分 15分

急诊科护理工作质量考核标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项 目 护 5分 士 2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 分值 1.排班按需求，坚守岗位

评分 标准 脱岗扣5分 基本要求 管 理 3.护士仪表、行为符合要求 4.热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 5.与医生协作好 6.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7.有紧急状态下科室护士调配预案 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 环 境 管 理 1.各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整 洁、齐全，有标识 2.治疗室清洁区、污染区标志清楚 5分 3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施， 4.治疗车、治疗盘清洁、规范 5.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 一项不符合要求扣1分 物 品 药 10品 分 管 理 1.各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态， 2.贵重仪器有使用记录 3.每天检查抢救器械、物品性能，有记录 4.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 5.药品无过期、无变质 一项不符合要求扣1分 6.药品（内用药、外用药、等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 1.救护车出诊必须3分钟内出诊。分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危 重患者来诊5分钟内得到相应的处理 2.救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 一项不符合要求扣1分 不知道一项专 3.危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 科 10管 理 屏幕常见异常图像 6.做好抢救记录 7.严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 4.负责安排院外出诊任务 分 5.抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器扣2分 不了解患者病 姓名及诊断情 掌 握 及 处 理 扣1分 1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2． 严格做好患者的交 3． 结合岗位做好三查八对，利用反问式查对方法，落实到位 4． 危重患者做检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5． 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名 一项不符合1.护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性扣1分，不了检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、20解项目中一注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预分 点扣分，不熟防措施 悉仪器使用2.熟悉仪器使用及常见故障处理 或故障处理6． 输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，要求扣1分 输血患者有记录 安 全 20管 分 理 试结果并记录 10．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 11．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 13．根据急诊室环境特点设立警示标志 14．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 15. 质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 急 救 15 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检 9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 物 品 管 理 查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救 药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有 签名 3． 物品放置整齐、清洁 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、 分 一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用 4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 三、吸引设备 1． 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套 2．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管 用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡、卡物相符 五、其他抢救物资： 1． 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 2． 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 3． 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 4． 多功能监护仪：监护仪完好，除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 一项不符合要求扣1分， 消 毒 隔 离 1 ． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2． 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3． 实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一 消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4． 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶 媒有效时间≤24小时 15 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 分 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 一项不符合7． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜要求扣1分 内清洁，无积灰尘，标记明显 8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名 9． 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地 14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒 16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分 18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 注： 总分为100分 。

手术室工作质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项分 目 值 1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例 护士5分 管理 4.护士态度热情，礼貌待人 5.护士不打私人电话聊天 6.有紧急状态下科室护士调配预案 1.布局合理，严格执行各区的功能 2.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 环境管理 6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 10分 3.手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 一项不符合要求扣1分 2.护士仪表、行为符合要求 3.入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分

评分标准 基本要求 物品1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识 一项不符合要求扣1分 药3.药品（内用药、外用药、等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，10分 品无过期变质 管理 1.执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制一项不符合要求度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、扣1分 2.做好手术患者的交，与病房及ICU的交接符合要求 3.体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4.结合岗位落实查对制度到位 5.护理记录完整 6.严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗 护 19分 手巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 理7.病理标本及时浸泡、登记、送检，不丢失 安 8.输血有医务人员二人核对并签名 全 9.有输血登记本，输血患者有记录 管10.患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并护 未访视扣5分，不 理 士双签名 达标扣3分 交制度等)及护理技术操作规程 11..差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有 差错情况记录 12、质控工作有组织、有计划,有周检查、月评价及改进措施并有记录 13.好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术后心理护理 5分 14．患者转运有医务人员护送，交接符合要求 15．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、6分 停电等） 4.冰箱清洁，物品放置有序 一、总要求 一项不符合要求1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检扣1分 查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救 6分 用物不全不适用药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 一项扣2分 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 急过期、不适用扣4救物7分 品 2.中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3.应急灯、电筒、电插板齐备适用 6分 专科手术包齐备适用 三、抢救车（盘）： 6分 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 消5分 毒2.护士操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短 二、抢救物资 1.中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 分 一项不符合要求扣1分 隔离 3.器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针 一管一巾一带” 4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5.物品放置整齐规范，标识清晰 6.有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）一项不符合要求柜内清洁，无积灰尘，标记明显 扣1分 7.物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破 损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名 8.关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间 有效期≤24小时 15分 9.酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封 抽吸的溶媒有效时间≤24小时 11.一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 12.整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 13.器械的清洁符合规范 14.消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 16.废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 17.各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价 注： 总分为100分 。

ICU工作质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项目 1. 排班按要求，坚守岗位 护2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人 士

评分标准 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 分值基本要求 3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白管5分 理4. 护士不打私人电话聊天 5 5. 有紧急状态下科室护士调配预案 分 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 大衣 7．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 物品 管理54． 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相分 符，签全名 晰、醒目 洁，高危药品有醒目标识 1． 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁 区、污染区划分合理 环 2． 病区信号灯齐全、功能良好 一项不符合境3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 要求扣1分 管5分 4． 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等） 理5． 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 56． 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院 分 流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 2． 药品（内服药、注射药、外用药、等）分类定点放置，药物标签字迹清一项不符合要求扣1分 5分 3． 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2. 做好交，危重患者的转科交接符合要求 3. 结合岗位做好三查八对 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，每日查对一次，护士长每周总查一次 5. 输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 一项不符扣1分 6. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士 8分 的签名及时间，输液滴速符合要求 7. 药物过敏试验阳性者有标志 安全管理 8. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 10．患者不在病房未能注射、发药有警示标志 11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 12．危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物 13. 根据专科病房环境特点设立警示标志 14．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、 1分 坠床、误吸、猝死等） 15．科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序 16．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月 3分 有差错情况记录 17．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 每月对各项护理工作质量监控不少于2次 3分 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，一项不符扣124h有专人护理 分，查排班无2．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳专人负责扣3分 性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、一项不知道目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在各扣2分，一危险及预防措施 3分 3．床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 3分 4．护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理 项不全扣1分 一项不符各扣1分 一项不符各扣1分 病6分 情观察 1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 3分 2．患者能按时服用药物 3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 5．备齐急救药品、器材 4分 6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 专7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 一项不符扣2分 不适用或不齐全扣4分 不能识别故障或不掌握操作规程扣2 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分 科5分 8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 护理 9. 护士知晓管道护理的相关知识 10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 3分 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分 一项不符扣1分，发生烫伤、压疮、坠 1．床单位整洁、干燥 2．衣裤整洁 4分 3．指（趾）甲短、清洁无污垢 基础 4．头发清洁、胡须短 5．皮肤、口腔清洁无异味 6．及时协助患者进食、服药 床不得分 护 7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 理 3分 8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、 落 备案者除外） 实 9．做好压疮预防护理，护理措施妥当 3分 10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育 1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检 查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、 5分 简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保 持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品 完好率100％ 2. 物品放置整齐、清洁 一、总要求 一项不符扣13．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有3分 记录 二、供氧装置 急救物品管理 7分 1．备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 三、吸引装置 1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口末端用无菌纱布包裹并定期更换。 2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管 路用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 分 1.保持正确的洗手方法，护士指甲短 2.无菌操作前洗手戴口罩，无菌操作符合要求 3.严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意非工作人员不得随意入室 4. 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 5. 注射时做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 6. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2 小时，抽吸的溶媒有效时间≤24小时, 注明抽吸时间及药物名称 7.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 8.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm）柜内 清洁，无积灰尘，标记明显 9.有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁干燥，破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封消毒15分 隔离 11. 常用无菌敷料罐每天更换灭菌 12. 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期 时间、有效期≤24小时 13. 一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 14. 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 15. 实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜 16. 床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 17. 床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 18. 吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕做终末消毒 19. 螺纹管每次使用后用高效消毒剂或1000mg的含氯消毒液浸泡30min，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒两次，并有消毒记录，如有污染随时更换 20. 治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 21. 各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 22. 医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 在开口处）及签名 10.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 一项不符扣1分 注： 总分为100分.

换药室(治疗室)护理质量考核评价标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项 标准 目 分值 人员管理 环境管理 院 内 感 40分 20分 20分 1、进换药室（治疗室）衣帽整齐、戴口罩 2、非工作人员不准入内，无事不在室内滞留、闲谈 3、在岗在位，外出有去向，有事向护士长请假 4、熟记消毒隔离，无菌观念 1、严格区分无菌、清洁、污染区 2、非医疗用品不得在室内存放 3、地面、桌面、清洁无垃圾 4、各种医疗用品按规定放置 1、每日空气消毒或紫外线消毒一次。有空气培养记录。紫外线一项不符扣2分 灯管每周用%95的酒精擦拭。 2、各种消毒液配置正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求。常用无菌敷料罐每天更换灭菌 3、储槽关闭严密，开启后注明日期、时间，有效期小于等于24小时 4、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20一项不符扣2分 一项不符扣2分 质 量 标 准 评分标准 染 管 理 厘米，距墙5厘米）柜内清洁无灰尘，标记明显 5、无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损、无过期，包外有物品名称，灭菌日期，有效日期，化学指示带（封在开口处）及签名 6、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 7、一次性无菌物品定点，分类，按效期排列放置，无过期，包装完好 8、无菌持物钳（镊）、筒配套合适，加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间小于等于4小时 9、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 10、室内每日通风2次 1、固定专人管理 质 2、换药碗、镊子保证供应 量 20分 3、各类药物定点放置标签醒目 管 4、无菌溶液打开后不超过24小时，静脉或腔内使用液体不 理 超过2小时 5、操作流程合理符合要求 注：总分100分

一项不符扣2分

消毒供应室工作质量考核评分标准

科室： 检查日期： 检查人员： 得分：

项标准基本要求 目 分值 评分标准 1． 排班按需求，坚守岗位 护士2． 有紧急状态下护士调配预案 3． 护士仪表、行为符合要求 排班不合理或脱岗扣5分 一项不符合要求扣管5分 4． 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、1分，投诉经查实理 穿防水鞋 一次扣3分 5． 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 6． 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天 1． 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品 存放区、办公生活区）各区域标志明显 一项不符合要求扣2． 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人1分 流、物流不交叉，不逆行 管分 3． 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养理 一次 物品10管分 理 1． 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录 2． 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 一项不符合要求扣环境103． 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁 1分 1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用 容器或袋装，注明污染标记 一项不符合要求扣污15染分 区 2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录 3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行 4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上 5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理 1分 1． 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98% 包装15区 分 ①物品洁净干燥、无破损 一项不符合要求扣 ②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空 1分 灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤30cm×30cm× 25cm）；金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg） ③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 ④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲 1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50 cm，离墙≥5 cm的无菌物品 储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 一项不符合要求扣无15菌分 区 2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包1分 外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。 3.一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、 4.按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 下收10下分 送 1．专人、专车收送物品，洁污分开 2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒 3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录 4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要 一项不符合要求扣1分 1． 质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分 析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录 2． 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行 安全20管分 理 3． 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格 4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。 （工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅） 5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、一项不符合要求扣停电、停水、泛水、突发事件等） 2分 一项不符合要求扣1分 注： 总分为100分 。

优质护理服务病房质量考核标准

项 目 基 础 与 专 科 1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适 6 抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人 ⑷口腔有异味 ⑸会阴清洁 ⑹每日无足部清洗 1 1 1 质量标准 分值 考核方法 扣分原因 ⑴床单位不整洁、不平整 ⑵面部不清洁有污迹 ⑶头发零乱 扣分 得分 1 1 1 护 理 40% 3、排泄护理 3 2、卧位护理 4 查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位 ⑴无2h协助翻身及有效咳嗽 ⑵无协助床上移位 ⑶无压疮预防及护理 ⑴无尿失禁护理 2 1 1 1 1 1 查看一级、二级、三级护理病人 ⑵无协助床上使用便器 ⑶无2次/日留置尿管护理 4、床上温水擦浴 1 查看一级、二级、三级护理病人 查看一级护理、二级或三级护理病人各1名 查看一级护理病人2名 查看置管病人，管路固无协助病人温水擦浴1次/2-3日 1 ⑴特级护理无1次/周 ⑵无协助病人洗头 指甲长有污垢 ⑴管路固定不规范 ⑵管路不清洁、不通畅 ⑶2条以上管路无标识 ⑷多条管路凌乱交错，无整理 ⑴体位不适，未进行翻身、拍背1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 不得分 5、床上洗头 2 6、指/趾甲护理 1 7、各种管路清洁通畅 5 定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 查看1名使用呼吸机病8、呼吸道护理落实到位 5 人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况 体疗 ⑵气管内痰液多，无及时吸出 ⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒 ⑷气管套管固定带太松活太紧 ⑴高危病人无评估记录 ⑵无预防压疮措施及告知 9、预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识 6 查看有无危险评估记录，有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施 ⑶无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识 ⑷皮肤发生褥疮（除不可避免） ⑸发生坠床或烫伤 ⑹昏迷病人无防护角膜炎措施 不得分 1 10、掌握并落实专科疾病护理常规 3 提问1名护士，专科常见病的护理常规内容 ⑴无落实专科护理常规1-2处 ⑵不熟悉专科护理常规 11、根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录 4 询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化 ⑴病人反馈护士未经常巡视 ⑵有问题护士未及时处理 ⑶病情变化未及时与医师沟通 ⑷未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价 1 1 1 1 项质量标准 目 分考核方法 值 提问护士查对制度内1、给药、治疗严格执行查对2 制度，无护理缺陷 单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。 ⑴危重大手术后病人无床边交接1 ⑷护士长未参与核对医嘱1次 容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵医嘱班班核对未执行1处 ⑶护士签字潦草1处 实得扣分原因 扣分 分 安 全 管 理10% 3、有护理缺陷上报、根源分析制度 2 2、严格落实交3 制度 提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交制度的内容。 班 ⑴特殊治疗无 ⑶当班护士不了解上一班病人病 情，皮肤及治疗情况 ⑷护士不了解交制度内容 ⑴未设护理缺陷上报表 1 1 1 1 查看护理缺陷记录本，⑵未及时上报 有无缺陷、堵差错登记及上⑶未进行护理缺陷根源分析 报处理情况 ⑷未提出处理意见及整改措施 查岗位职责资料与现⑴本岗位职责回答不完整 ⑵护工从事护士工作 ⑶未按操作流程执行 ⑷岗位职责资料与现有工作不相符 ⑴工作服不规范、不整洁 4、履行岗位职有岗位职责是否相符，护士责，规范执行各3 项护理操作流问1名当班护士岗位工作职程 责 护 1、 着装整洁、2 查看护士是否按规范要操作是否遵循规范流程。提 理 人 员 管 理 10% 符合规范要求 求着装，佩戴服务卡 ⑵无佩戴服务卡 ⑶手镯外露 ⑷指甲长、涂色，佩戴戒指 ⑸头发散乱、过肩 1 1、询问病人护士是否耐心解答病人问题 2、规范服务，3 病人满意 传呼器，有无使用礼貌用语 3、护士有无大声讲话或聊天 3、关心爱护病人及时解决问题 2 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题 2、查看是否及时接听⑴无耐心解答病人问题 ⑵传呼器响三声未接听 ⑶无使用礼貌用语 ⑷大声聊天或讲话 1 ⑴病人反馈护士态度差 ⑵发现问题无及时处理 ⑶病人有投诉（经调查情况属实） 1 ⑴不了解相关击疾病知识 4、提供相关 询问2名病，是否了解的健康教育 指导 3 相关的治疗、康复知识 ⑵不了解康复指导 ⑶不了解特殊检查前、后注意事1 项 ⑷不了解手术前、后注意事项 1 项质量标准 目 1、根据各级各类护 士 长 工 作 2、建立质量科追护士资质能力合理排班，符合要求 分考核方法 值 1、查看排班表是否根据1 工作情况合理安排人力资源 2、护士换班、休假、欠休是否有记录 1、查看有无质控检查记录3 本，有无按规定检查并记录 2、岗位职责与实际工作是否相符 1、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净 ⑴护士无执照上岗 ⑵无按工作需求弹性排班 ⑶换班无记录 ⑷休假、欠休无记录 ⑴无质控检查记录本 ⑵无按规定检查漏/次 ⑶无整改措施 ⑷无持续改进 ⑸无效果评价 扣扣分原因 分 1 实得分 管理 溯机制，实施护理4% 质量持续改进 病 1、病室安静整洁、物品放置规范 3 ⑴病区不安静、噪声大 ⑵地面不清洁，有污迹 项质量标准 目分值 扣分原因 扣分 实得分 室 管 理 5% 2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅 2、物品放置是否整齐规范 ⑶床头柜、椅子、床放置不规范 3、陪伴有无管理 4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂 查看卫生间有无臭味，地2 面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施 ⑷床单位上下物品多 ⑸陪伴家属多 ⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐 ⑴卫生间地面潮湿、脏 ⑵卫生间有臭味 ⑶洗漱盆及台面脏 ⑷卫生间用物随意乱挂 ⑴仪器无定点放置 1、查医疗仪器有无定位1、抢救仪器物品放置，仪器外借、维修有否交2 记录 2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 ⑵使用后仪器无及时归位 ⑶外借仪器无记录 ⑷维修仪器无记录 ⑸护士不知晓仪器放置位置 ⑴抢救物品使用不熟悉 2、掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识 2 提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理 ⑵使用方法错误 不得分 急 救 物 品 6% 定点放置 ⑶不知晓报警、故障的基本知识 ⑷报警、故障处理不准确 ⑴不熟悉疾病抢救原则 3、掌握专科急重症抢救处理原则及流程 2 提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程 ⑵不知晓疾病抢救原则 ⑶不熟悉抢救流程 ⑷不知晓抢救流程

⑴病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出1-2处 1、病情记录及时准确、客观真实、简2 明扼要、突出重点，体现专科护理特点 ⑵病情变化无及时准确记录，叙述混乱重点不突出3处以上 ⑶记录不客观、真实、规范1-2次 ⑷记录不客观、真实、规范3次以上 ⑸无体现专科护理记录 ⑹观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化 ⑴出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处 不得分 临 床 护 理 记 录 单 5% 时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱与执行情况等 4、按规范及时做好1 抢救补记 1 3、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的统计正确，记录无1 缺项、符合规范要求 2、24小时出入量⑵出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上 ⑶出入量统计错误1-2处 ⑷出入量统计错误3处以上 ⑸无按规定时间记录 ⑹记录有缺项 ⑴无按时记录 ⑵记录漏1-2次 ⑶记录漏3次以上 ⑷记录错误1-2处 ⑸记录错误3处以上 不得分 ⑴抢救补记不符合要求 ⑵抢救补记未在6小时内完成 每个病区抽查3份病历：2份I级病历及1份Ⅱ级病历。 病人满意度调查 20% 合计

护理安全管理质量考核标准

项质 量 标 准 目 值 ⑴高危病人无评估记录 查看病房存在压疮或1、正确评估病人安跌倒危险的病人，有无危全的危险因素，采取有效防护措施 示标识并予安全指导。 ⑷昏迷病人使用热水袋不规范 ⑸发生压疮、坠床或烫伤 2 6 2 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。 整 ⑵查对程序不完整，备血无2人核3 对，输血前无2人核对 ⑶使用后空血袋未用黄色袋装24小1 时内送血库 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱3、给药、治疗严格核对签字情况。查看治疗执行查对制度，无护理缺陷 况。护士长每周一次参与医嘱总核对。 ⑷护士签字潦草1处 ⑸护士长未参与核对医嘱1次 ⑴危重大手术后病人无床边交 提问1名护士对危重⑴特殊治疗无 4、严格落实交6 制度 引流量、出入量掌握情况情，皮肤及治疗情况 及交制度的内容。 ⑷无记录本 1 病人病情、治疗、皮肤、⑶当班护士不了解上一班病人病2 2 1 1 6 7 执行单，护士核对签字情⑶医嘱班班核对未执行1处 2 单）无核对签字1处 ⑴护士回答查对制度内容不完整 ⑵给药单（包括口服药、注射治疗1 1 6 险评估记录，是否使用警无使用警示标识 ⑶预防坠床、跌倒护理措施无落实，1 ⑵预防压疮护理措施无落实 分 考 核 方 法 扣 分 原 因 扣实得 分 分 1 1 病 人 2、输血严格按规定6 程序执行 ⑴提问护士输血操作流程回答不完安 全 管 理 25% ⑸护士不了解交制度内容 查看安全预案是否健全1、病房安全紧急预5 案，健全可行 可行。提问1名护士是否⑵护士不了解、未掌握 掌握 2、病区安全警示标 查看病区安全警示标识醒目清晰，定期5 进行多渠道的安全录。 知识宣传 ⑴安全通道堆放物品 查看安全通道有无堆3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全 5 放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。 ⑵病人私用电热杯等非医疗电器，⑵未见到安全知识宣传记录 识，查看病区安全宣传记示 ⑴病区无防火、禁烟等安全警示标⑴相关紧急预案资料不完整 2 3 2 病 房 安 全 管 理25% 3 2 2 1 有安全隐患（医院配备除外） ⑶护士不知病区灭火器放置位置及1 数量 ⑷护士不知灭火器使用方法或使用1 方法不正确 分 项目 质 量 标 准 值 查看护理缺陷记录4、有护理缺陷上10 报、根源分析制度 记及上报处理情况 ⑷未提出处理意见及整改措施 本，有无缺陷、堵差错登⑶未进行护理缺陷根源分析 ⑵未及时上报 ⑴未设护理缺陷上报表 扣考 核 方 法 扣 分 原 因 实得 分 分 1 2 3 4 1 5 2 2 1 2 给病人 药 品 安 全 管 2、麻精药品设有基5 查麻、精药品有无加现场查看药橱、冰箱1、药品原盒包装，内药品标签是否清晰，原分类放置，规范存储。 放、过期、变质。 7 盒包装按要求存放，无混⑴药品无原盒包装 ⑵药品混放 ⑶药品过期 ⑷高危药品无警示标识 ⑸标签破损 ⑹备用药品囤积过多，无及时退药⑴无基数 1 理 20% 数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录 锁管理。每班有无清点，⑵无单独放置加锁 使用有无记录。 ⑶基数与不符 ⑷清点记录不完整 ⑸使用无登记 ⑹空安瓿无保留 ⑴无基数、数目不符 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 5 2 3 3、抢救车药物设有查抢救车药品是否原盒基数，原盒放置，包装，排列有序，无过期、⑶无按规定时间检查并记录 使用后及时整理、补充，体现动态记记录1-2次。 录。 ⑹检查记录本不规范 ⑸使用后无及时整改、补充记录 5 变质，每周检查、清点并⑷药品过期 ⑵无原盒放置 护 理 人 员 安 全 管 理 30% 合计 理方法 3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处14 2、定期接受安全护6 理培训，有记录 1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程 10 查岗位职责资料与⑴本岗位职责回答不完整 现有岗位职责是否相符，⑵护工从事护士工作 护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士⑷岗位职责资料与现有工作不相符 岗位工作职责 ⑴无安全相关培训记录 查看培训考核记录 ⑵无安全相关知识考核记录 ⑴使用后针头未直接放入锐器盒 ⑵使用后注射器针帽回套 查看预防医疗锐器⑶针刺后局部处理错误 ⑶未按操作流程执行 1 4 2 4 2 3 3 刺伤的措施和处理办法，⑷针刺后不知如何汇报 提问1名护士是否掌握。 ⑸预防锐器刺伤的措施不完善 2