会员健康调查表
为了更加安全有效地达到您的健康目标,我们需要对与您健康相关的信息做一些了解,也许会涉及到您的个人隐私.为了维护您的隐私权,我们在没有得到您的允许之前决不会泄漏表中的任何信息并为此承担相应的法律责任.
姓名: 性别: 卡号: 生日:
联系电话: Email:
家庭住址或工作单位:
紧急情况下恰当联系人姓名: 电话: 关系:
如果您有下列疾病,请在相应的□内划√
高血压□ 心绞痛□ 贫血□ 阑尾炎□ 关节炎□ 肺炎□ 肿瘤□ 糖尿病□ 癫痫□ 消化不良□ 胆结石□ 白血病□ 肝炎□ 营养不良□ 偏头痛□ 中风□ 神经衰弱□ 风湿病□ 坐骨神经痛□ 支气管炎□ 心肌梗塞□
其他疾病 您的关节、韧带、肌肉和骨骼是否有过任何损伤? 您现在是否服用何种医生处方之药物?
1
您有何过敏史吗? 您的饮食状况如何?
好□ 一般□ 不好□
早餐: 时间:
午餐: 时间:
晚餐: 时间: 想一想您最喜欢吃的四种食物: 您何种情况下会吃的更多?
您是否有吃零食的习惯?
您是否饮用含咖啡因的饮料?
您吸烟吗?
您饮酒吗? 您的职业类型是:
非活动的(桌面工作)□ 轻工作□ 重工作□
2
您认为您的生活特点是:
高度紧张和压力□
中度紧张和压力□
低度紧张和压力□
您觉得您的睡眠质量如何?
很好□ 一般□ 不好□
您通常几点钟睡觉?
您通常几点钟起床?
您体重波动最大是什么时候?
您认为是何种原因造成的体重波动?
您认为您目前的身体状况如何?
健康□ 一般□ 不好□
您现在和过去是否进行过体育锻炼?
是□ 否□
3
如果是,坚持了多长时间?
间断了多长时间?
您是采取何种形式进行体育锻炼?
您是否有过详细的健身训练计划?
您是否服用过营养补剂?
您是否对体育锻炼有过不好的经历或抵触情绪?
有何种原因会妨碍您参加体育锻炼?
您喜欢何种体育锻炼? (可多选)
散步□ 跑步□ 健身操□ 瑜珈□ 街舞□ 拉丁健身操□ 跆搏健身操□ 舞蹈□
游泳□ 蓝球□ 乒乓球□ 羽毛球□ 力量训练□ 肌肉训练□ 动感单车□
您想通过体育锻炼达到什么效果? A非常重要 B比较重要 C不重要
提高心血管功能 减少脂肪 塑造形体 增强体质 增加力量
改善应付压力的情绪和能力 提高柔韧性 提高特殊体育活动能力
其他目的
4
您希望通过健身训练课程改善哪个部位?
本人自愿参加健身训练的运动课程,尝试改善自己的健康和形体,本人意识到在训练过程中会导致人体生理负荷的改变,并有可能引起一些比较异常的身体反应.本人意识到健身课程的目的是为了更好地改善自身的肌肉与脂肪的比例、提高心肺功能及提高自身的健康水平，本人意识到在健身训练过程中,如果发现自己身体出现了异常反应（如头痛、头晕、心慌、恶心、大汗、腿软、抽筋等症状）应立即停止运动并及时通知教练.
本人声明在参加身体状况评定和俱乐部健身课程之前,我已经咨询过医生的意见,并获得了医生的同意.本人同意对健身训练过程中造成的一切不良后果承担全部法律责任.
会员签字/日期： 教练签字/日期： 5