护理技术操作知情同意书

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号 住院号/ID 保护性约束的知情同意书

目的： □ 防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它 ﹚

□ 不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症： □ 约束部位组织缺血产生张力性水泡 □ 约束部位循环不良 约束部位皮肤损伤 □ 约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚ □ 使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息 □ 其它 患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果， □ 本人自愿接受 □ 同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。 患者 ；电话 ; 年 月 日 患者亲属 ；与患者关系： 电话： ； 年 月 日 患者关系人： ；与患者关系： 电话： ； 年 月 日 备注 护士签名 日期时间

压疮风险护理知情同意书

压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙ ﹚， □ 极高风险﹙9分以下﹚ □ 高风险﹙10-12 分﹚ □ 中度风险

﹙13-15分﹚

目前存在的高危因素： □ 病情危重 □ 昏迷 □ 活动严重受限 □ 被迫体位 □ 使用矫形器

高位截瘫 □ 恶液质 □ 极度营养不良 □ 肿瘤晚期需长期卧床 □ 高度水肿 □ 严重腹泻、大小便失禁

□ 其它

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险 □ 1, 本人同意对 采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。 □ 2，本人不同意对 采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者： ；联系方式： ； 年 月 日 患者亲属 ；与患者关系 ；电话： 年 月 日 患者关系人： 与患者关系 ；电话 年 月 日 备注 护士签名 日期时间

导尿术知情同意书

目的： □ 解除尿潴留 □ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 □ 泌尿系统疾病术后引流冲洗 □ 减轻腹部手术切口张力 □ 局部用药 □膀胱压测定 □ 留取尿标本做细菌培养 并发症： □ 泌尿系统感染 □ 尿道粘膜损伤 □ 引流不畅 □ 拔管困难 □ 拔管后尿潴留 患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果， 1、□ 本人自愿接受 □同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。 2、□ 本人不同意对

实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者： ；联系方式： ； 年 月 日

患者亲属 ： ；与患者关系： 电话： 年 月 日 患者关系人： ；与患者关系： 电话： 年 月 日 备注： 护士签名 日期时间

注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

知情同意书

目的：

并发症：

患者本人或亲属及其联系人意见：

实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。□ 本人不同意对 实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者： ；联系方式： ； 年 月 日

患者亲属： 与患者关系： 电话： ； 年 月 日 患者关系人： 与患者关系： 电话： ； 年 月 日 备注： 护士签名 日期时间

注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□ 本人自愿接受 □ 同意对