病毒灭活血浆若干问题探讨

病毒灭活血浆若干问题探讨

作者：于建华 王明静

来源：《中国现代医生》2010年第12期

[摘要] 血浆输注在临床输血中占有重要的地位,特别是新鲜冰冻血浆(FFP)因其含有全部凝血因子,主要用于治疗各种凝血因子缺乏/活性降低引起的凝血功能障碍,临床应用相当广泛。随着科学技术的发展及医疗条件的改善,人们对输血传播疾病的认识也在不断提高,而血浆在各种血液成分中,是传播病毒危险性较大的一种。由于我国血浆输注量较大,但病毒灭活尚未普遍推行,所以血浆输注带来的安全隐患不容忽视。在发达国家,从全血分出的血浆的10%～20%直接用于临床输注,其余大部分作为原料经过病毒灭活制备血浆蛋白制品。而在我国,还较广泛地存在着血浆滥用的现象,大部分从全血分离出的血浆直接在临床输注,主要原因是医生对血浆输注适应证和血浆输注的病毒的危险认识不充分。另外,血浆输注价格较白蛋白、凝血因子等血液制剂低,经济条件制约及我国目前白蛋白供应不足的现状也是导致血浆滥用的原因之一[1]。因此,寻找一种安全、有效且能应用于单袋血浆病毒灭活的方法来处理临床输注血浆,对于提高输血的安全性有重要意义。 [关键词] 病毒灭活血浆

[中图分类号] R181.3+6[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)12-19-03

我站于2007年开始推广使用亚甲蓝(MB)光照法进行血浆病毒灭活,目前已有1100万mL的病毒灭活血浆用于临床,收到良好的临床效果。 1血浆病毒灭活的必要性及可行性

目前各血站供临床的血液及制品尽管均严格按照GB18467《献血者健康检查要求》及GB18469《全血及成分血质量要求》进行了严格的筛选和实验室病毒检测,但经血传播病毒的危险性依然存在。主要原因包括:1、窗口期血液漏检;2、试剂灵敏度的;3、人为差错;4、有些已知的可经输血传播的病毒尚未进行常规筛选检测;5、目前还有我们尚不知道的可经血液传播的病毒。目前我国规定的采供血机构检测病毒的种类仅为HBV、HCV、HIV-1/2,因此检测结果阴性并不能排除病毒感染的可能。

《中华人民共和国献血法》实施十多年来,经过各方的共同努力,输血的安全性已得到显著的提高,残留的输血危险已大幅度降低;但是,输血安全问题,特别是输血传播HIV等相关病毒的问题仍受到广泛的关注和重视。因为输血传播病毒一旦发生,对于被感染的患者就是严重问题,对患者的健康会造成长期的负面影响,甚至威胁患者的生命,同时在采供血工作备受关注的今天,输血传播疾病对于整个采供血行业乃至整个社会都会造成不良影响。

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国外一项研究表明病毒灭活血浆的成本效益非常低,48年来每年至少为美国节约200万美元,如果考虑非感染性并发症,如输血相关性急性肺损伤(TRALI),每年可节约5万英镑[2]。我国关于输血传播相关病毒危险概率以及病毒灭活效益方面至今还没有系统的研究资料。 2病毒灭活方法及原理

近年来,血浆的病毒灭活研究已取得了长足的进步,目前国内外几种病毒灭活技术正在研发及应用,血浆成分及其衍生物主要采用有机溶剂去污剂法(SD)和亚甲蓝光化学法灭活,补骨脂素加光照血浆已经在欧洲应用,核黄素加光照对血浆、红细胞和血小板3种成分中的病毒可能均有灭活作用,但仍处于研发阶段,除SD法外其它灭活剂的作用都是针对病毒核酸的[3,4]。 2.1亚甲蓝光化学法

亚甲蓝又叫美蓝,是一种吩噻嗪类酸性染料,也是一种表面携带正电荷的光敏剂,可与带负电荷的病毒核酸的G-C碱基对以及病毒的脂质包膜相结合,在可见光氧化损伤的作用下,使病毒的核酸断裂,包膜破损,从而使病毒完全失去穿透、复制及感染能力[5]。可以灭活大多脂质包膜病毒,包括HIV、HCV、HBV,但对非脂质包膜病毒如HAV、B19杀灭效果不理想[1]。

由于HIV、HBV、HCV、HTLV等构成经血传播病毒性风险的主要病毒均是脂质包膜病毒,故亚甲蓝光化学法被认为是一种可取的血液成分灭活方法,我国和德国、瑞士等欧洲国家已分别对亚甲蓝血浆病毒灭活的方法、效果及安全性进行了深入的研究并已成功的用于单袋血浆病毒灭活[5],是目前唯一获准用于临床的光化学血浆病毒灭活技术。我站目前也使用此方法对血浆进行病毒灭活。 2.2有机溶剂去污剂法

有机溶剂去污剂法首先成功地用于血浆蛋白制品的病毒灭活。在此基础上,此技术已延伸并成功地应用于血浆的病毒灭活。此法由纽约血液中心发明,通常用磷酸3-N丁酯(TNBP)和吐温-80或胆酸钠,二者协同作用可以溶解和去除病毒的脂包膜而使其灭活[4]。国内外的研究均证明了SD法对含脂包膜病毒的灭活效果最好,也能有效杀灭非典型肺炎(SARS)冠状病毒[6],但对非脂包膜如HAV、B19无灭活作用。

研究证实经SD处理后的血浆蛋白质量合格,制备技术简单,有利于大规模生产和临床应用[7]。但是混合血浆处理和单袋血浆病毒灭活(如亚甲蓝光化学法)比较也有不利的一面。尽管经过献血者的选择和严格的筛选检测,但还存在一定的漏检危险,另外还有些病毒我们还不知道或还没有进行常规检测。当混合许多单位血浆一起作处理时,其中只要有一袋或几袋被病毒污染的阳性血浆时,即会导致整个混合血浆的病毒污染,严重威胁到患者的安全[8]。因此SD法病毒灭活血浆尚未在国内大规模应用。 2.3补骨脂素加光照法

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长波紫外线(UVA)照射事先加入补骨脂类化合物的细胞制品进行病毒灭活处理这一技术已进行了广泛的研究并已成功地应用于血小板的病毒灭活。补骨脂在UVA照射时和病毒核酸的胞嘧啶作用形成环状加合物(单加合物和双加合物),从而使核酸不能复制、转录,达到病毒灭活的效果[8]。已证明应用这种方法灭活血小板和血浆中的病毒能取得满意的效果,对血小板和血浆的功能、生物活性均未发现有明显不良影响,Ш期临床试验结果指示用该技术处理的血小板和新鲜冰冻血浆的临床疗效及安全性与未经处理的对照无显著性差异[9]。 2.4核黄素加光照法

核黄素即维生素B2,是一种多环平面结构的芳香化合物,它以平面结构插入核酸后,在紫外线A或可见光的照射下,通过电子转移使核苷酸中鸟嘌呤碱基形成共价加成化合物,介导核酸骨架链的断裂,达到灭活病毒的目的[4]。核黄素在发生光化学反应后的降解产物与外源性核黄素在人体内正常代谢的产物相同,无残留生物毒性[10]。目前国内研究核黄素光化学技术主要用于血小板制品的细菌和病毒灭活,而单采血小板的各项生化、生理学指标和阴性对照比较,差异均无统计学意义[11,12]。美国有研究人员将其应用于红细胞悬液及血浆的病毒灭活[4]。 3病毒灭活血浆质量控制

病毒灭活作为一种降低输血风险的新技术,除了应能有效灭活血液或血液成分中可能存在的病毒、对血液成分的功能无显著不良影响外,更重要的是病毒灭活剂的残留不能对用血者的安全方面造成影响。

我站使用山东淄博中保康医疗器具有限公司生产的病毒灭活柜及配套病毒灭活血浆袋,均已获得国家药品食品监督局注册,证件齐全。但病毒灭活血浆作为一个新的血液制品,其质量标准仍在讨论中,国家现有的法律法规并无明确规定,目前只见于企业标准及科研文献中。我站曾对20人份新鲜血浆进行病毒灭活前后留样,全面检测凝血因子(Fib、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、VWF和ⅧAg)活性保有率、血浆蛋白回收率及亚甲蓝残留量,结果显示凝血因子保有率均在80%以上,血浆蛋白回收率在85%以上,亚甲蓝残留量小于15%,容量损失在10%以内。其中病毒灭活后血浆Ⅷ因子含量有一半达不到国家标准[13]对新鲜冰冻血浆的质量要求

(≥0.7IU/mL),差异有统计学意义,经查阅国内相关文献报道,结果大致相同[14-16]。美国规定同类产品和新鲜冰冻血浆均含有不少于0.7U/mL的不稳定凝血因子,欧洲药典中将不稳定凝血因子的含量标准定为大于0.5U/mL。

4病毒灭活血浆适应证

关于病毒灭活血浆适应证并无明确规定,在采血后6～8h内完成制备的病毒灭活血浆与新鲜冰冻血浆(FFP)适应证大致相同,用于各种原因引起的凝血因子缺乏和用于严重烧创伤、大手术所致的急性失血性休克病人胶体与凝血因子的补充。但美国并未批准SDFFP用于弥漫性血管内凝血(DIC)及大量输血导致的凝血因子缺乏的患者,即便已有成功治疗此类患者的病例

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[17]。超过6～8h制备的病毒灭活血浆适应证同普通冰冻血浆。但因其凝血因子的损失,我站制备冷沉淀的新鲜冰冻血浆不进行病毒灭活。但也有文献报道病毒灭活冷沉淀中主要有效成分Fib、FⅧ:C 总体上较常规方法制备的冷沉淀要低,但仍符合国家标准[13],相比输注冷沉淀带来的风险是值得的[18]。 5病毒灭活血浆临床推广 5.1价格调整

我站依据鲁卫规财字〔2006〕133号文《关于我省临床用血项目及价格问题的补充通知》规定,及时调整病毒灭活血浆价格。 5.2质量管理

我站首先在质量管理体系文件中针对病毒灭活血浆这一新产品制定严格操作规程,对员工进行培训考核,由质量管理科定期进行抽检,确保产品质量、安全。 5.3宣传推广

我站将病毒灭活血浆原理、制备方法、临床适应证等相关信息制成宣传册,发往临床,由供血科及临床输血服务部负责与医院沟通,共同做好新产品推广应用工作。 5.4临床疗效

经过3年的使用,临床效果显著,因病毒灭活血浆在过滤亚甲蓝的同时滤除了残余白细胞及微小凝块,临床血浆回退率明显降低,输血反应减少。目前我站除制备冷沉淀外,所有血浆均经过病毒灭活,国内也有血站根据临床需求对部分血浆进行病毒灭活。 [参考文献]

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